通常需要1-3個工作日完成認(rèn)定。
2025年在上海辦理門診特病資格認(rèn)定，參保人員需向具有認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請，提供個人身份證明、醫(yī)保憑證以及能夠證明所患疾病符合門診特病病種范圍的醫(yī)學(xué)診斷材料，經(jīng)審核通過后方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇 。具體所需材料和流程可能因參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）和具體病種而略有差異。
一、 核心申請材料清單
辦理門診特病認(rèn)定，必須準(zhǔn)備齊全以下幾類基礎(chǔ)材料，這是申請資格的前提。
身份與醫(yī)保憑證 用于核實申請人身份及參保狀態(tài)，是所有申請的必備文件。
- 中華人民共和國居民身份證或社會保障卡原件。
- 醫(yī)保電子憑證（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、隨申辦等渠道激活）。
資格認(rèn)定申請表 此表格是正式提出認(rèn)定申請的書面文件，需按要求填寫。
- 需填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》或類似名稱的官方表格 。
- 該表格通常可在辦理的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口領(lǐng)取，或通過“隨申辦”市民云APP、上海市醫(yī)療保障局官網(wǎng)等線上渠道查詢下載 。
醫(yī)學(xué)診斷證明材料 這是認(rèn)定能否通過的核心依據(jù)，材料需真實、有效、充分。
- 近期（通常要求近兩年內(nèi)）與申請病種相關(guān)的完整病歷資料 。
- 由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書或出院小結(jié) 。
- 支持診斷的關(guān)鍵檢查、檢驗報告單原件或復(fù)印件，例如病理報告、影像學(xué)報告（CT、MRI等）、血液化驗單等 。
二、 不同病種的特殊材料要求
部分門診特病因其治療方式的特殊性，需要提供額外的證明文件。
惡性腫瘤 申請“惡性腫瘤門診治療”時，必須提供病理學(xué)檢查報告（如活檢報告）或權(quán)威的影像學(xué)檢查報告，以確診癌癥 。
慢性腎功能衰竭（透析） 申請“慢性腎功能不全（血透/腹透）”治療時，需提供符合透析指征的醫(yī)學(xué)證明，以及開始透析治療的相關(guān)記錄 。
器官移植術(shù)后抗排異治療 申請此病種，需提供器官移植手術(shù)的出院記錄或證明，以及術(shù)后需要長期服用抗排異藥物的醫(yī)囑或診斷證明。
下表對比了不同門診特病在申請時對醫(yī)學(xué)證明材料的特殊要求：
門診特病病種 | 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)材料要求 | 特殊/額外材料要求 | 關(guān)鍵診斷依據(jù) |
|---|---|---|---|
高血壓、糖尿病 | 相關(guān)病歷、診斷證明、檢查報告 | 通常無特殊要求 | 符合慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)診療記錄 |
惡性腫瘤（門診放化療） | 疾病診斷證明、病歷 | 必須提供病理報告或高級影像學(xué)報告 | 病理學(xué)確診 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 腎功能檢查報告、診斷證明 | 提供符合透析標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明及透析記錄 | 腎小球濾過率等指標(biāo)達(dá)到尿毒癥期 |
器官移植術(shù)后抗排異 | 手術(shù)相關(guān)病歷、診斷證明 | 提供器官移植手術(shù)證明及術(shù)后抗排異治療醫(yī)囑 | 明確的器官移植史 |
三、 辦理流程與關(guān)鍵機(jī)構(gòu)
了解正確的辦理途徑和流程，能有效提高申請效率。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 資格認(rèn)定通常由參保人員選定的或具有資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。一般需要在二級及以上醫(yī)院的相關(guān)科室就診并提出認(rèn)定申請 。最終的認(rèn)定結(jié)果由醫(yī)保部門審核確認(rèn) 。
辦理地點 主要辦理地點為具備門診特病認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)窗口或指定科室。部分業(yè)務(wù)也可通過“一網(wǎng)通辦”平臺或“隨申辦”進(jìn)行線上申請或查詢 。
辦理時效 材料審核和認(rèn)定過程通常較快，多數(shù)情況下在3個工作日內(nèi)可以完成 。認(rèn)定結(jié)果會通過短信或醫(yī)院通知等方式告知參保人。
辦理門診特病資格是享受相應(yīng)醫(yī)保高比例報銷待遇的關(guān)鍵一步。申請人應(yīng)確保所患疾病在上海市公布的門診慢特病病種范圍內(nèi) ，并提前準(zhǔn)備好身份醫(yī)保憑證、規(guī)范的申請表以及完整、有效的醫(yī)學(xué)診斷材料，前往指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按流程申請。材料的真實性和充分性直接關(guān)系到認(rèn)定的成功與否，因此務(wù)必認(rèn)真對待。