75%和70%，這是2025年綿陽(yáng)市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員享受特殊門診待遇的報(bào)銷比例，單病種年度支付限額分別為2000元和1000元，兩種及以上病種年度支付限額分別為3000元和1500元。
2025年四川綿陽(yáng)特殊門診辦理方式主要包括參保人員到具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)過(guò)受理、審核、辦結(jié)等流程后獲得特殊門診待遇認(rèn)定，享受相應(yīng)比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特殊門診病種分為慢性病和特殊病兩類，共執(zhí)行全省統(tǒng)一的62個(gè)病種（含85個(gè)亞類），覆蓋了需要長(zhǎng)期或終身在門診治療的各類疾病。
一、特殊門診政策概述
政策背景與適用范圍
2025年9月1日起，《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病實(shí)施細(xì)則》正式施行，有效期5年。該政策旨在進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障機(jī)制，規(guī)范門診慢特病管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽袑?shí)減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。適用對(duì)象為按規(guī)定參加綿陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受待遇的參保人員。
病種分類與管理
門診慢特病按照病種特點(diǎn)及診療規(guī)范不同，分為慢性病和特殊病兩類管理。病種范圍統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(kù)》的規(guī)定執(zhí)行，調(diào)整后，綿陽(yáng)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的62個(gè)病種（含85個(gè)亞類）。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍原則上保持一致。我市原已認(rèn)定的門診慢特病不再重新認(rèn)定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇；我市現(xiàn)有病種未列入全省病種的，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇，但不再新增認(rèn)定。
表：綿陽(yáng)市特殊門診主要病種分類示例
病種類別代表性疾病認(rèn)定有效期管理特點(diǎn)慢性病
高血壓、糖尿病、冠心病
長(zhǎng)期有效
需定期復(fù)查，年度限額管理
特殊病
惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植
根據(jù)病情確定
參照住院管理和支付，限額較高
二、特殊門診認(rèn)定條件與流程
認(rèn)定依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)
病種認(rèn)定依據(jù)統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》的規(guī)定執(zhí)行，以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動(dòng)態(tài)調(diào)整。符合認(rèn)定條件的納入保障范圍，規(guī)范認(rèn)定有效期。對(duì)我市和就醫(yī)地均已納入門診慢特病保障的病種，我市參保人可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定后按規(guī)定享受待遇。省內(nèi)市外異地就醫(yī)人員，我市和參保地均已納入門診慢特病保障的病種，可在我市進(jìn)行認(rèn)定。
申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
申請(qǐng)?zhí)厥忾T診待遇認(rèn)定需準(zhǔn)備以下材料：
- 門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表：必要材料，原件，電子格式，申請(qǐng)人自備
- 有效身份證件：必要材料，原件，電子格式，政府部門核發(fā)（公安部門）
- 病歷資料：必要材料，原件，紙質(zhì)1份，醫(yī)院出具，包括相關(guān)檢查報(bào)告、診斷證明、住院記錄等
表：特殊門診申請(qǐng)材料詳細(xì)要求
材料名稱材料形式材料必要性來(lái)源渠道注意事項(xiàng)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表
電子
必要
申請(qǐng)人自備
需如實(shí)填寫個(gè)人信息和病情
有效身份證件
電子
必要
政府部門核發(fā)
可使用醫(yī)保電子憑證或社保卡替代
病歷資料
紙質(zhì)
必要
醫(yī)院出具
需包含確診依據(jù)、治療記錄等
辦理流程詳解
特殊門診辦理流程主要包括申請(qǐng)、受理、審核、辦結(jié)四個(gè)環(huán)節(jié)，承諾辦結(jié)時(shí)限為1個(gè)工作日：
- 申請(qǐng)：申請(qǐng)人到政務(wù)服務(wù)中心綜合窗口或具備資質(zhì)（二甲以上）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料
- 受理：窗口工作人員收到申請(qǐng)材料當(dāng)場(chǎng)或者規(guī)定工作日內(nèi)作出受理或不予受理決定。材料不齊全或不符合法定形式的，辦理機(jī)關(guān)應(yīng)在規(guī)定工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容
- 審核：辦理人員對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審查，提出初步審查意見(jiàn)
- 辦結(jié)：辦理機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人依據(jù)審查意見(jiàn)簽署審批結(jié)果，對(duì)予批準(zhǔn)辦理的，由辦理機(jī)關(guān)向申請(qǐng)人核發(fā)辦理結(jié)果
辦理時(shí)間為星期一至星期五上午：09:00-12:00，下午：13:00-17:00（法定節(jié)假日除外）。
三、特殊門診待遇保障與支付管理
待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別確定待遇保障水平。職工醫(yī)保按75%支付，單病種每人每年不超過(guò)2000元，兩種及以上每人每年不超過(guò)3000元。居民醫(yī)保按70%支付，單病種每人每年不超過(guò)1000元，兩種及以上每人每年不超過(guò)1500元。特殊病門診治療參照住院管理和支付，統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用，統(tǒng)一納入年度支付限額計(jì)算。
表：綿陽(yáng)市特殊門診待遇保障標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
參保類型報(bào)銷比例單病種年度限額兩種及以上病種年度限額特殊病管理方式職工醫(yī)保
75%
2000元
3000元
參照住院管理和支付
居民醫(yī)保
70%
1000元
1500元
參照住院管理和支付
支付范圍與限制
門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國(guó)家和我省基本醫(yī)保目錄規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療項(xiàng)目，優(yōu)先使用國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項(xiàng)目的使用。符合長(zhǎng)期處方條件的，按長(zhǎng)期處方規(guī)定執(zhí)行。納入醫(yī)保單行支付藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算
參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。異地就醫(yī)人員，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，可按參保地規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全初審、復(fù)核兩級(jí)認(rèn)定和檔案管理制度，可將認(rèn)定工作下沉到符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，實(shí)行協(xié)議管理。
綿陽(yáng)市特殊門診政策的實(shí)施，有效減輕了長(zhǎng)期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，為參保人員提供了更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障。參保人員只需按規(guī)定準(zhǔn)備相關(guān)材料，到具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或政務(wù)服務(wù)中心提交申請(qǐng)，即可享受相應(yīng)的特殊門診待遇，獲得及時(shí)有效的醫(yī)療保障。