2025年8月31日
2025年山西呂梁門診特病申報(bào)工作將于2025年8月31日截止，符合條件的參保人員需在此日期前完成申報(bào)材料提交，逾期將無(wú)法享受當(dāng)年度門診特病待遇。
一、申報(bào)基本條件
參保資格要求
申報(bào)人員需為呂梁市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保者，且參保狀態(tài)正常。異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的備案證明。疾病范圍限定
申報(bào)病種需符合《呂梁市門診特殊疾病病種目錄》，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等30類慢性病。具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)可通過(guò)呂梁醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。材料規(guī)范
需提交身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告。材料需加蓋醫(yī)院公章，且近3個(gè)月內(nèi)有效。
表：門診特病申報(bào)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證正反面復(fù)印件 | 需與醫(yī)?？ㄐ畔⒁恢?/td> |
| 醫(yī)保憑證 | 醫(yī)?？ɑ螂娮討{證截圖 | 參保狀態(tài)需正常 |
| 診斷材料 | 三級(jí)醫(yī)院診斷證明+病歷 | 需明確疾病名稱及分期 |
| 檢查報(bào)告 | 近3個(gè)月檢驗(yàn)/影像報(bào)告 | 需包含關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù) |
二、申報(bào)流程詳解
線上申報(bào)渠道
通過(guò)"呂梁醫(yī)保"微信公眾號(hào)或"山西醫(yī)保"APP提交電子材料，系統(tǒng)自動(dòng)生成申報(bào)編號(hào)，可實(shí)時(shí)查詢審核進(jìn)度。老年人等特殊群體可申請(qǐng)線下代辦。線下辦理地點(diǎn)
各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均設(shè)申報(bào)窗口，工作日9:00-17:00受理。離石區(qū)參保人員可至市政務(wù)服務(wù)中心3樓辦理。審核與公示
醫(yī)保部門將在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)人員名單將在社區(qū)公告欄及政府網(wǎng)站公示7天。對(duì)結(jié)果有異議可申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核期為公示結(jié)束后5日內(nèi)。
表：申報(bào)流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)
| 環(huán)節(jié) | 時(shí)限 | 輸出結(jié)果 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 截止8月31日 | 獲取申報(bào)編號(hào) |
| 初審 | 5個(gè)工作日 | 材料補(bǔ)正通知 |
| 專家評(píng)審 | 10個(gè)工作日 | 審核意見(jiàn)書(shū) |
| 公示 | 7天 | 最終通過(guò)名單 |
三、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保參保者報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，年度封頂線分別為8000元和5000元。貧困人口可額外享受10%的報(bào)銷傾斜。用藥范圍
嚴(yán)格執(zhí)行《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄），甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品需先自付10%。特殊藥品需經(jīng)專家委員會(huì)審批。就醫(yī)管理
憑特病證可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前備案。每季度需至少復(fù)診1次，否則可能暫停待遇。
2025年呂梁門診特病申報(bào)工作已進(jìn)入倒計(jì)時(shí)階段，建議符合條件的參保人員盡快準(zhǔn)備材料并選擇合適渠道提交，確保及時(shí)享受醫(yī)保政策紅利，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。