1-2份申請表、身份證復(fù)印件、診斷證明、病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查材料、一寸照片。
2025年黑龍江雙鴨山申請?zhí)厥忾T診需準備身份證明、醫(yī)療診斷及病史資料、相關(guān)檢查報告、申請表格等材料，具體要求依據(jù)病種和當?shù)蒯t(yī)保政策略有差異，申請人需到指定醫(yī)療機構(gòu)備案，部分病種需專家會診。材料齊全且符合條件后，方可享受特殊門診醫(yī)保待遇。
一、基本申請材料
身份證明材料
申請人需提供本人身份證原件及復(fù)印件，或社?？?/strong>原件及復(fù)印件。若委托他人代辦，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。部分醫(yī)療機構(gòu)可能要求提供戶口簿復(fù)印件作為輔助證明。申請表格
需填寫《門診特殊疾病申請審批表》或《門診特殊疾病登記表》，部分表格需由主治醫(yī)生填寫近期治療方案并簽字，表格通常一式兩份或三份，具體份數(shù)以當?shù)蒯t(yī)保部門要求為準。診斷證明
需提供由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書原件，證明書需加蓋醫(yī)院公章，并明確所患疾病符合特殊門診病種范圍。病歷資料
提供與申報病種相關(guān)的住院病歷復(fù)印件或門診病歷，包括病歷首頁、出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室公章。部分病種要求提供近兩年內(nèi)的病歷資料。相關(guān)檢查材料
根據(jù)不同病種，需提供相應(yīng)的檢查報告或影像學(xué)資料，如：- 腦梗、腦出血：需提供CT片或核磁片；
- 糖尿病：需提供血糖化驗單、糖化血紅蛋白報告等；
- 冠心病心梗：需提供心電圖、心肌酶譜等；
- 惡性腫瘤：需提供病理報告、影像學(xué)報告等。
照片
部分病種需提供一寸免冠彩色照片2-4張，用于辦理特殊門診治療本或備案登記。
二、特殊病種額外材料 不同特殊病種可能需額外提供以下材料，具體要求如下表所示：
病種 | 額外材料要求 |
|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報告、影像學(xué)報告（CT/MRI/ECT等）、近期治療方案 |
尿毒癥透析 | 透析記錄單、腎功能檢查報告、血管造影片（如有） |
器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)記錄、術(shù)后復(fù)查報告、免疫抑制劑使用方案 |
重癥精神病 | 精神科?？漆t(yī)院診斷證明、近期精神狀況評估報告 |
血友病 | 凝血功能檢查報告、因子活性檢測報告 |
肝硬化失代償期 | 肝功能檢查報告、腹部超聲或CT報告、胃鏡報告（如有食管胃底靜脈曲張） |
糖尿病合并癥 | 眼底檢查報告（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、尿微量白蛋白（糖尿病腎?。?、神經(jīng)肌電圖（周圍神經(jīng)病變）等 |
三、辦理流程與注意事項
辦理地點
雙鴨山市特殊門診需到指定醫(yī)療機構(gòu)辦理備案，包括市人民醫(yī)院、礦總院、紅興隆管局醫(yī)院、市精神病防治院、市傳染病醫(yī)院等。部分病種（如苯丙酮尿癥）需到省級指定醫(yī)院認定。辦理流程
- 申請人攜帶上述材料到指定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科或相關(guān)科室提交；
- 醫(yī)?？茖Σ牧线M行初審，材料齊全則受理，不齊全則一次性告知需補正材料；
- 部分病種需組織專家會診，會診費由申請人自理；
- 審核通過后，備案即時生效或發(fā)放特殊門診治療本。
時效與復(fù)查
- 特殊門診待遇認定后，部分病種需定期復(fù)查，復(fù)查時間由醫(yī)保部門通知；
- 待遇有效期內(nèi)，如病情變化或新增合并癥，需重新提交材料申請。
費用結(jié)算
- 特殊門診費用按醫(yī)保政策規(guī)定比例報銷，部分病種設(shè)有年度封頂線；
- 辦理特殊門診治療本需繳納工本費，治療本用完后可到指定地點購買。
注意事項
- 所有材料需真實有效，如提供虛假材料將取消資格并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
- 住院期間不得發(fā)生特殊門診費用，門診開藥量通常不超過2周；
- 異地就醫(yī)需提前備案，否則可能影響報銷。
申請?zhí)厥忾T診是減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)、保障持續(xù)治療的重要途徑。申請人需提前了解病種要求，備齊材料，按流程辦理，確保順利享受醫(yī)保待遇。政策如有調(diào)整，請以當?shù)蒯t(yī)保部門最新通知為準。