身份證、醫(yī)???、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷復(fù)印件、檢查報(bào)告、一寸照片等
2025年黑龍江黑河申請(qǐng)門診特殊疾病(簡(jiǎn)稱門特)需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表格、病情診斷材料、相關(guān)檢查報(bào)告及個(gè)人照片等,具體材料以當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保局最新要求為準(zhǔn),部分病種可能需額外補(bǔ)充??茩z查結(jié)果或住院記錄。
一、基本申請(qǐng)材料
身份與醫(yī)保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)???/strong>或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。
- 近期一寸免冠照片2張(部分病種或機(jī)構(gòu)要求)。
申請(qǐng)表格
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》,需本人簽字并加蓋單位或社區(qū)公章(如適用)。
二、病情相關(guān)材料
診斷證明
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書,需明確病種名稱并加蓋醫(yī)院公章。
病歷資料
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷復(fù)印件或門診病歷,包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等(如有)。
- 近半年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告,如CT、MRI、化驗(yàn)單、心電圖等,需與診斷病種一致。
特殊病種補(bǔ)充材料
- 部分病種需提供??撇牧?,如:
- 糖尿病:近期血糖、糖化血紅蛋白化驗(yàn)單。
- 腦梗/腦出血:頭顱CT或MRI報(bào)告。
- 冠心病心梗:心電圖、心肌酶譜報(bào)告。
- 腫瘤:病理報(bào)告、放化療記錄。
- 部分病種需提供??撇牧?,如:
三、其他輔助材料
代辦材料
如委托他人代辦,需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件、委托書。
異地就醫(yī)材料
異地居住或就醫(yī)需提供異地就醫(yī)備案憑證或相關(guān)證明。
材料名稱 | 是否必需 | 提交形式 | 獲取方式 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
身份證 | 是 | 原件+復(fù)印件 | 本人攜帶 | 復(fù)印件需清晰 |
醫(yī)保卡/社???/p> | 是 | 原件+復(fù)印件 | 本人攜帶 | 確保狀態(tài)正常 |
申請(qǐng)表 | 是 | 原件 | 醫(yī)保局領(lǐng)取或官網(wǎng)下載 | 需簽字蓋章 |
診斷證明書 | 是 | 原件 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開具 | 加蓋公章,注明病種 |
病歷復(fù)印件 | 是 | 復(fù)印件 | 就醫(yī)醫(yī)院病案室復(fù)印 | 含關(guān)鍵記錄,需醫(yī)院蓋章 |
檢查報(bào)告 | 是 | 原件或復(fù)印件 | 就醫(yī)醫(yī)院出具 | 近半年內(nèi),與病種相關(guān) |
一寸照片 | 部分 | 原件 | 自備 | 部分病種或機(jī)構(gòu)要求 |
代辦人身份證 | 否 | 原件+復(fù)印件 | 代辦人攜帶 | 僅代辦時(shí)需提供 |
委托書 | 否 | 原件 | 本人簽字,代辦時(shí)提交 | 需注明代辦事項(xiàng) |
異地就醫(yī)備案 | 否 | 原件或復(fù)印件 | 醫(yī)保局辦理或線上備案 | 異地就醫(yī)時(shí)需提供 |
申請(qǐng)門特時(shí),務(wù)必確保所有材料真實(shí)、完整、有效,部分病種可能需現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核或補(bǔ)充檢查。建議提前咨詢黑河市醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),關(guān)注2025年政策動(dòng)態(tài),避免因材料不全影響待遇認(rèn)定。