20個(gè)工作日
2025年江西上饒門診慢特病申請分為線上和線下兩種路徑，參保人需準(zhǔn)備相關(guān)疾病材料及《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，通過“贛服通”或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，經(jīng)專家審核后，不超過20個(gè)工作日即可獲知結(jié)果，待遇按病種分為I類和II類，報(bào)銷比例與住院一致，不設(shè)起付線，部分病種設(shè)有年度支付限額。
一、申請基本條件
- 參保身份：需為上饒市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 疾病診斷：所患疾病需屬于上饒市門診慢特病病種目錄，并經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
- 材料齊全：需提供疾病診斷證明、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告等，部分病種還需近二年內(nèi)的治療記錄。
二、申請材料清單
不同病種所需材料略有差異，但均需包括以下基本內(nèi)容：
- 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：可于“上饒醫(yī)療保障”微信公眾號下載或現(xiàn)場領(lǐng)取。
- 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“出院小結(jié)”或“疾病診斷證明書”。
- 相關(guān)檢查報(bào)告：如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查等，具體要求因病種而異。
- 近二年內(nèi)的治療記錄：如放療、化療、手術(shù)記錄等，部分病種需提供。
病種舉例 | 必備材料（除申請表外） |
|---|---|
惡性腫瘤 | 出院小結(jié)/診斷證明+病理報(bào)告/影像學(xué)報(bào)告+近二年治療記錄 |
糖尿病伴并發(fā)癥 | 出院小結(jié)/診斷證明+近一年降糖藥使用記錄+腎功能/眼底/神經(jīng)檢查陽性報(bào)告 |
高血壓伴并發(fā)癥 | 出院小結(jié)/診斷證明+高血壓治療記錄+心臟/腦/腎/眼底/動(dòng)脈檢查陽性報(bào)告 |
重性精神病 | 出院小結(jié)/診斷證明+?？漆t(yī)院兩名副主任醫(yī)師簽署+病程2年以上材料+符合重性精神病診斷標(biāo)準(zhǔn) |
三、申請路徑詳解
線上申請
- 登錄“支付寶”，搜索“贛服通”，選擇“城市服務(wù)”-“上饒市”。
- 點(diǎn)擊“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定”。
- 按要求上傳申請材料，等待專家審核。
- 審核通過后，電話或短信通知結(jié)果。
線下申請
- I類門診慢特病：市本級參保人員直接向上饒市人民醫(yī)院醫(yī)保辦遞交材料。
- II類門診慢特病：可向上饒市人民醫(yī)院醫(yī)保辦或市醫(yī)保窗口遞交材料，醫(yī)院定期組織專家鑒定會。
申請方式 | 適用對象 | 提交地點(diǎn) | 辦理時(shí)限 | 結(jié)果通知方式 |
|---|---|---|---|---|
線上 | 所有參保人員 | 贛服通 | 不超過20工作日 | 電話/短信 |
線下I類 | 市本級參保人員 | 上饒市人民醫(yī)院醫(yī)保辦 | 不超過20工作日 | 電話/短信/現(xiàn)場 |
線下II類 | 市本級參保人員 | 市人民醫(yī)院醫(yī)保辦/市醫(yī)保窗口 | 不超過20工作日 | 電話/短信/現(xiàn)場 |
四、病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)
上饒市門診慢特病分為I類和II類，待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
- I類病種：包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核等。報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行（一級90%、二級80%、三級60%），不設(shè)起付線，年度支付限額與住院合并計(jì)算，多數(shù)病種無需復(fù)審。
- II類病種：包括重性精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病伴有并發(fā)癥、腦卒中、慢性肝炎、肝硬化、阿爾茨海默病、青光眼等。報(bào)銷比例同住院待遇，不設(shè)起付線，但設(shè)有年度支付限額（如高血壓5000元/年、糖尿病5000元/年、腦卒中6000元/年），多病種總限額不超過10000元/年（艾滋病、重性精神病、克羅恩病單獨(dú)計(jì)算）。部分病種需定期復(fù)審。
類別 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度限額特點(diǎn) | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|---|---|
I類 | 同住院（一級90%、二級80%、三級60%） | 無 | 與住院年度最高支付限額合并計(jì)算 | 多數(shù)不需復(fù)審 |
II類 | 同住院（一級90%、二級80%、三級60%） | 無 | 病種單獨(dú)限額，多病種總限額≤10000元 | 部分病種需定期復(fù)審 |
五、認(rèn)定與監(jiān)督管理
- 認(rèn)定流程：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師出具認(rèn)定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院組織專家審核。
- 資格互認(rèn)：市內(nèi)或省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，相同病種資格互認(rèn)，無需重新認(rèn)定。
- 監(jiān)督管理：嚴(yán)禁偽造材料、倒賣藥品等欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消待遇并追回費(fèi)用。
江西上饒門診慢特病申請路徑清晰，線上線下并舉，I類病種享受與住院同等的報(bào)銷待遇且無年度限額，II類病種設(shè)有年度支付上限但覆蓋常見慢性病，申請材料規(guī)范、審核高效，切實(shí)減輕了參?；颊叩拈T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。