高血壓、糖尿病等38種疾病納入保障范圍，年度起付線500元，報(bào)銷比例70%
為減輕慢性病和特殊病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，池州市制定了明確的申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策。符合條件的參保人員可享受門診用藥、檢查等費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷，覆蓋病種范圍、認(rèn)定流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
一、病種范圍及分類
納入病種
- 慢性病：包括高血壓（Ⅱ級(jí)以上）、糖尿病（需胰島素治療）、冠心病等28種，需長(zhǎng)期用藥控制。
- 特殊病：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等10種，治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高。
表：部分高發(fā)慢特病病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
病種 診斷標(biāo)準(zhǔn) 需提交材料 高血壓（Ⅱ級(jí)） 持續(xù)血壓≥160/100mmHg，合并靶器官損害 近2年住院病歷、心電圖報(bào)告 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 血糖檢測(cè)記錄、用藥處方 惡性腫瘤 病理學(xué)或影像學(xué)確診 病理報(bào)告、化療/放療記錄 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種名單每年由醫(yī)保局根據(jù)疾病譜變化調(diào)整，新增病種如重度抑郁癥、帕金森病可能納入2025年名單。
二、申請(qǐng)條件及流程
基本條件
- 參保狀態(tài)正常（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿1年）。
- 提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等。
辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“皖事通”APP提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
有效期與復(fù)審
慢性病認(rèn)定有效期為3年，特殊病長(zhǎng)期有效但需每年提交治療記錄。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式
起付線與報(bào)銷比例
- 年度累計(jì)起付線500元，超過(guò)部分按70%報(bào)銷（職工醫(yī)保75%）。
- 封頂線：慢性病5000元/年，特殊病15萬(wàn)元/年。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
患者需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)藥，異地就醫(yī)需提前備案。藥品目錄限制
僅限安徽省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，部分高價(jià)特效藥需提前審批。
池州市通過(guò)細(xì)化慢特病政策，平衡了醫(yī)療需求與基金可持續(xù)性。患者需關(guān)注病種調(diào)整與材料完整性，及時(shí)申請(qǐng)以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。