75種。日照市門診慢特病政策覆蓋75種疾病，分為即時申請病種與集中申請病種，參保人員可根據(jù)病情通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)審核認(rèn)定后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，切實減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病病種范圍 日照市門診慢特病病種共計75種，根據(jù)審核時限分為即時申請病種和集中申請病種。即時病種多為重癥或需緊急干預(yù)的疾病，審核通過后次日即可享受待遇；集中病種為常見慢性病，需定期組織專家評審，15個工作日內(nèi)辦結(jié)。
對比項 | 即時申請病種（43種） | 集中申請病種（32種） |
|---|---|---|
病種特點 | 重癥、需緊急干預(yù)、病情明確 | 常見慢性病、需長期觀察 |
審核時限 | 即時辦結(jié)，次日享受待遇 | 15個工作日辦結(jié)，次日享受待遇 |
舉例 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 高血壓Ⅲ期、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、帕金森病 |
申請頻率 | 隨時申請 | 隨時申報，定期評審 |
即時申請病種（43種） 包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、心腦大動脈血管支架植入后抗栓治療、嚴(yán)重精神障礙、抑郁癥、腦梗死伴神經(jīng)功能缺損、腦內(nèi)出血伴神經(jīng)功能缺損、運動神經(jīng)元病、糖尿病胰島素治療、強直性脊柱炎、肺動脈高壓、白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、原發(fā)性骨髓纖維化、血友病、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心肺腎肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）、黃斑病變（限特定藥物治療）、結(jié)核病、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、銀屑病、白癜風(fēng)、中重度特應(yīng)性皮炎、兒童言語/智力/肢體/視力/聽力殘疾、腦癱、苯丙酮尿癥、注意缺陷與多動障礙、孤獨癥（自閉癥）、生長激素缺乏癥、性早熟、四氫生物蝶呤缺乏癥等。
集中申請病種（32種） 包括高血壓?、笃?/strong>（有心腦腎血管并發(fā)癥之一者）、冠心病（心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、慢性肺源性心臟病、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、支氣管哮喘、慢性病毒性肝炎、肝硬化、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、1型/2型糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行哪I眼神經(jīng)周圍血管并發(fā)癥之一者）、系統(tǒng)性硬化病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭（不全）、股骨頭壞死（非關(guān)節(jié)置換）、擴張性（肥厚性）心肌病、風(fēng)濕性心臟病、貝赫切特?。ò兹。?、阿爾茨海默病、重癥肌無力、肺間質(zhì)纖維化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、慢性腎小球腎炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、干燥綜合征、血栓閉塞性脈管炎、下肢深靜脈瓣功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（惡性甲亢或伴心臟功能異常者）、痛風(fēng)等。
二、申請條件與所需材料 申請門診慢特病需滿足以下條件：參加日照市職工基本醫(yī)療保險或居民基本醫(yī)療保險，所患疾病屬于規(guī)定的75種病種范圍，并能提供相關(guān)醫(yī)療證明材料。
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
住院病歷 | 含相關(guān)治療、檢查檢驗結(jié)果，優(yōu)先提供 |
門診病歷 | 無住院病歷時，需提供二級以上醫(yī)療機構(gòu)或縣級以上公立?？漆t(yī)療機構(gòu)近3個月內(nèi)的門診病歷及相關(guān)檢查檢驗結(jié)果 |
殘疾兒童補充材料 | 可提供《日照市殘疾兒童康復(fù)救助服務(wù)轉(zhuǎn)介單》或《山東省殘疾兒童康復(fù)救助申請審核表》復(fù)印件 |
基本申請條件 參保人員需確診患有門診慢特病病種目錄內(nèi)的疾病，病情相對穩(wěn)定、不需住院但需長期門診治療，且醫(yī)療費用較高。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人適用相同病種范圍與申請流程。
所需材料
- 住院病歷：包含住院記錄、手術(shù)記錄、病理報告、相關(guān)檢查檢驗結(jié)果等。
- 門診病歷：無住院病歷者，須提供近3個月內(nèi)的二級以上醫(yī)療機構(gòu)或縣級以上公立專科醫(yī)療機構(gòu)門診病歷及相關(guān)檢查檢驗結(jié)果。
- 殘疾兒童：可額外提供康復(fù)救助相關(guān)表格復(fù)印件。
三、辦理流程與渠道 日照市門診慢特病辦理渠道多樣，支持線上辦理與線下辦理，參保人可根據(jù)實際情況選擇最便捷的方式。
辦理方式 | 渠道 | 流程特點 |
|---|---|---|
線上辦理 | “日照智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉ⅰ叭照蔗t(yī)?！敝Ц秾毿〕绦颉ⅰ皭凵綎|·日照通”APP | 全流程掌上操作，上傳材料，提交申請，實時查詢進(jìn)度 |
線下辦理 | 醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道便民服務(wù)中心 | 現(xiàn)場提交材料，即時病種當(dāng)場審核，集中病種上傳醫(yī)保部門定期評審 |
線上辦理流程
- 微信搜索“日照智慧醫(yī)保”小程序或支付寶搜索“日照醫(yī)保”小程序，首次登錄需實名認(rèn)證。
- 進(jìn)入“辦事大廳”→“我要辦事”→“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”。
- 選擇“本人待遇申請”或“他人代辦申請”，填寫基本信息、申請病種、定點醫(yī)院，上傳相關(guān)病歷材料。
- 提交后等待醫(yī)保部門審核，結(jié)果可通過小程序查詢。
線下辦理流程
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：參保人攜帶材料到各區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)窗口提交，即時病種當(dāng)場審核，集中病種定期組織專家評審。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：在二級以上醫(yī)院醫(yī)保工作站提交，即時病種由醫(yī)院審核，集中病種上傳醫(yī)保部門。
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道便民服務(wù)中心：接收材料后上傳所屬醫(yī)保部門統(tǒng)一審核。
辦理時限
- 即時病種：材料齊全且符合標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)場辦結(jié)，次日享受待遇。
- 集中病種：隨時申報，15個工作日內(nèi)辦結(jié)，次日享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項 經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病參保人員在選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，可享受醫(yī)保報銷待遇，報銷比例與限額根據(jù)病種、參保類型（職工/居民）及醫(yī)療機構(gòu)級別有所不同。
待遇類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
報銷比例 | 通常高于普通門診，部分病種與住院相當(dāng) | 低于職工醫(yī)保，但顯著高于普通門診 |
年度支付限額 | 部分病種與住院合并計算，平均約15萬元 | 按病種設(shè)定限額，部分病種可單獨支付 |
跨省結(jié)算 | 高血壓、糖尿病等5種病種支持跨省直接結(jié)算 | 同職工醫(yī)保 |
報銷待遇
- 職工醫(yī)保：報銷比例普遍較高，部分病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）報銷比例可達(dá)90%左右，年度支付限額部分與住院合并。
- 居民醫(yī)保：報銷比例略低，但仍顯著高于普通門診，年度限額按病種設(shè)定，部分病種可享受藥品單獨支付政策。
定點管理 參保人需選定1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診慢特病治療機構(gòu)，年度內(nèi)可申請變更?？缡‘惖鼐歪t(yī)需提前備案，部分病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）支持跨省直接結(jié)算。
注意事項
- 材料真實性：提交病歷需真實有效，偽造材料將取消資格并追責(zé)。
- 定期復(fù)核：部分病種需定期復(fù)查，不符合條件者將終止待遇。
- 政策動態(tài)：病種目錄及待遇標(biāo)準(zhǔn)可能動態(tài)調(diào)整，以最新官方政策為準(zhǔn)。
日照市門診慢特病政策通過科學(xué)分類病種、簡化申請流程、優(yōu)化待遇保障，有效減輕了長期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人應(yīng)結(jié)合自身病情及時申請，合理享受醫(yī)?；菝裾摺?