年度支付限額提升至10萬元，覆蓋38種慢特病
2025年山西省門診慢特病領取條件以參保類型、病種范圍、醫(yī)學診斷標準為核心，參保人需滿足連續(xù)參保年限、通過病種認定程序，并符合對應待遇支付規(guī)則。政策重點向重大疾病、長期用藥需求群體傾斜，年度支付限額較往年提高20%，同時簡化異地就醫(yī)備案流程。
一、參保資格要求
基本醫(yī)療保險參保人
城鄉(xiāng)居民職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需連續(xù)參保滿2年以上（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。參保狀態(tài)有效性
申請時需處于正常繳費狀態(tài)，欠費或暫停參保期間無法享受待遇。參保類型差異
職工醫(yī)保參保人年度支付限額比居民醫(yī)保高30%，且部分高價藥品納入保障范圍。
二、病種范圍與認定標準
慢特病病種目錄
2025年山西省統(tǒng)一執(zhí)行38種慢特病病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等（具體見下表）。病種類別 包含疾病示例 年度支付限額（元） 報銷比例 重大疾病類 惡性腫瘤、終末期腎病 100,000 85% 慢性功能性疾病 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 60,000 80% 罕見病類 血友病、戈謝病 80,000 90% 醫(yī)學診斷標準
需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的病理報告、影像學檢查等材料，部分病種需符合《山西省慢特病診斷指南》中的核心指標。待遇有效期管理
認定通過后待遇有效期為3年，期間病種病情變化需重新評估。
三、待遇支付規(guī)則
起付線與分段支付
職工醫(yī)保起付標準為年度累計1500元，居民醫(yī)保為2000元，超過部分按病種分段比例支付。用藥與診療項目限制
僅限《山西省慢特病用藥目錄》內藥品，超適應癥用藥需提供臨床必要性證明。異地就醫(yī)結算
備案成功的異地安置參保人，可通過國家醫(yī)保平臺直接結算，待遇標準按參保地政策執(zhí)行。
四、特殊群體優(yōu)待政策
低保對象與特困人員
起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，部分病種年度限額可疊加救助資金。未成年人與老年人
18周歲以下及70周歲以上參保人，認定流程優(yōu)先辦理，待遇生效時間縮短至5個工作日。
政策通過精細化分層保障，實現(xiàn)病種覆蓋廣度與待遇深度平衡，參保人需定期更新醫(yī)學材料以確保待遇連續(xù)性。建議符合條件的群眾通過“山西省醫(yī)保服務平臺”APP在線提交申請，避免因材料不全延誤認定。