需為西藏基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且所患疾病符合門診特病病種范圍，并提供規(guī)定醫(yī)療證明材料。
2025年西藏辦理門診特病需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、材料完整規(guī)范三大核心條件。參保人員需為西藏城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常繳費(fèi)人員，所患疾病需屬于自治區(qū)規(guī)定的門診特病病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等），并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定，提交包括診斷證明、檢查報(bào)告等在內(nèi)的醫(yī)療材料。
一、參保資格條件
參保類型
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工及靈活就業(yè)人員，需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（含）以上，且當(dāng)前處于正常參保狀態(tài)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：拉薩市戶籍居民、持居住證人員、在校學(xué)生、在編僧尼等，需在2024年9月25日-12月31日完成2025年度參保繳費(fèi)（個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為220元或400元檔次），待遇享受期為2025年1月1日-12月31日。
特殊群體要求
- 異地參保人員：需辦理異地就醫(yī)備案，區(qū)外就診人員由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)認(rèn)定；區(qū)內(nèi)就診人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理。
- 資助參保人員：特困供養(yǎng)人員、一二級(jí)重度殘疾人等全額資助對(duì)象，由財(cái)政代繳醫(yī)保費(fèi)用，可直接申請(qǐng)門診特病認(rèn)定。
二、病種范圍條件
門診特病目錄
涵蓋32個(gè)大類、48個(gè)病種，主要包括：- 惡性腫瘤（門診放化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療；
- 糖尿病（胰島素治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、肺結(jié)核；
- 精神類疾病（精神分裂癥、抑郁癥等）、高血壓（合并并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺部疾病等。
“兩病”特殊政策
未納入特病管理的高血壓、糖尿病患者，無需認(rèn)定即可享受門診用藥報(bào)銷：高血壓年度限額800元，糖尿病1200元，合并患者2000元，報(bào)銷比例為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)以下80%。
三、材料與流程條件
必備材料清單
材料名稱 類型 規(guī)格要求 來源渠道 醫(yī)保電子憑證/身份證/社保卡 復(fù)印件 無 申請(qǐng)人自備 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 原件 完整填寫并簽字 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取 病情診斷證明 原件 需副主任醫(yī)師以上簽字 二級(jí)及以上醫(yī)院 住院病歷/門診檢查報(bào)告 復(fù)印件 含病理、影像等關(guān)鍵結(jié)果 就診醫(yī)院病案室 近期1寸免冠照片 原件 無 申請(qǐng)人自備 辦理流程步驟
- 申請(qǐng)：每季度最后一個(gè)月15日前，到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫申請(qǐng)表，提交材料，選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特病服務(wù)藥店。
- 初審：醫(yī)院組織醫(yī)療專家診查并初步鑒定，符合條件的提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 評(píng)審：醫(yī)保處每季度末組織專家委員會(huì)集中評(píng)審，通過后次月5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月起享受待遇。
四、待遇與管理?xiàng)l件
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保類型 起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷比例 年度最高支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 300元（季度75元） 60% 與住院合并計(jì)算6萬元 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 600元（季度150元） 70% 按病種定額（見附表） 資格有效期
- 長期有效病種若1年內(nèi)未就診且無醫(yī)療費(fèi)用，需重新認(rèn)定；
- 部分病種（如肺結(jié)核）需每季度提交治療記錄，逾期自動(dòng)暫停待遇。
西藏門診特病辦理以保障參保人員長期用藥需求為核心，通過簡化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，實(shí)現(xiàn)“認(rèn)定即享、直接結(jié)算”。參保人員可通過西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打咨詢電話（如拉薩市0891-6569957）查詢?cè)敿?xì)政策，確保材料齊全、病種符合，及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。