3個工作日內(nèi)完成審核
2025年，山西運(yùn)城市參保人員可通過線上平臺申請特殊門診待遇，流程涵蓋資格認(rèn)證、材料提交、系統(tǒng)審核及結(jié)果查詢，全程數(shù)字化操作，無需線下跑動。申請人需滿足參保狀態(tài)正常、提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等條件，審核通過后待遇有效期為12個月。
（一）申請條件與材料清單
參保狀態(tài)
職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
退休人員需已辦理醫(yī)保退休手續(xù)。
醫(yī)療證明要求
二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
病史資料（如住院病歷、檢查報告、用藥記錄等）。
身份與賬戶信息
有效身份證件（身份證/社保卡/電子憑證）。
綁定本人名下銀行卡或電子支付賬戶用于待遇結(jié)算。
（二）線上操作流程
登錄平臺
通過山西醫(yī)保服務(wù)平臺APP、運(yùn)城市政務(wù)網(wǎng)或微信/支付寶醫(yī)保小程序進(jìn)入“特殊門診申請”模塊。
填寫申請表
選擇病種類型（如糖尿病、高血壓等），填寫個人信息、參保信息及就診醫(yī)院。
上傳材料
上傳清晰版證明文件（支持PDF/JPG格式，單文件≤10MB）。
提交與審核
確認(rèn)信息后提交申請，系統(tǒng)自動分配審核編號。
醫(yī)保部門3個工作日內(nèi)完成資格核驗，結(jié)果通過短信或平臺通知。
（三）審核標(biāo)準(zhǔn)與待遇發(fā)放
| 審核環(huán)節(jié) | 核心標(biāo)準(zhǔn) | 常見駁回原因 |
|---|---|---|
| 資格初審 | 參保狀態(tài)正常、材料齊全 | 未繳費(fèi)、證件過期 |
| 醫(yī)療復(fù)核 | 診斷證明符合病種目錄要求 | 病種不在保障范圍內(nèi) |
| 終審確認(rèn) | 信息一致性、政策合規(guī)性 | 材料模糊、邏輯矛盾 |
待遇計算：按病種設(shè)定年度報銷限額（如糖尿病3000元/年），報銷比例與參保類型掛鉤（職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%）。
（四）結(jié)果查詢與后續(xù)管理
審核通過后，可通過申請平臺查詢待遇有效期及剩余額度。
異議申請需在結(jié)果公布5個工作日內(nèi)提交補(bǔ)充材料或申訴。
線上申請系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)互聯(lián)互通大幅縮短辦理周期，2025年運(yùn)城特殊門診線上辦理覆蓋率預(yù)計達(dá)95%，參保人可隨時通過電子社保卡關(guān)聯(lián)功能追蹤進(jìn)度。政策實施后，醫(yī)保部門將定期優(yōu)化病種目錄及審核規(guī)則，確保待遇公平性與可持續(xù)性。