2025年黑龍江牡丹江申請?zhí)厥獠》N通常需要以下資料:
- 身份證明:本人有效身份證原件及復(fù)印件,未成年人需戶口本。
- 醫(yī)保憑證:醫(yī)??ɑ蛏绫?ā?/li>
- 申請表:《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請表》,需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上職稱醫(yī)師填寫,并經(jīng)醫(yī)保辦審核蓋章。
- 病歷資料:近三個月以上的就醫(yī)記錄,包括門診病歷、住院病歷等,需體現(xiàn)病情發(fā)展與治療過程。
- 檢查報告:近三個月內(nèi)的化驗(yàn)單、檢查檢驗(yàn)報告、病理報告等原件及復(fù)印件,部分病種需提供特定檢查報告。
- 其他材料:部分地區(qū)要求提供近期1寸照片2張,具體要求可能因地區(qū)和病種略有差異。