6家定點醫(yī)療機構(gòu)申請，次月起享受待遇
2025年陜西銅川門診特殊病種（以下簡稱“慢特病”）辦理需經(jīng)申請、鑒定、復(fù)審等流程，參保人員可在指定醫(yī)療機構(gòu)提交材料，通過專家評審后享受醫(yī)保報銷待遇，涵蓋46種Ⅰ類病種及4種Ⅱ類病種。
一、病種范圍與分類
1. Ⅰ類病種（46種，可新增申請）
- 常見病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析（血液/腹膜）、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 其他病種：兒童苯丙酮尿癥、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、股骨頭壞死等。
2. Ⅱ類病種（4種，僅存量患者享受，不再新增）
高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥。
二、辦理流程
1. 申請材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 有效身份證或社會保障卡原件及復(fù)印件。 |
| 病歷資料 | 近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（加蓋公章）或兩次以上門診病歷原件。 |
| 診斷證明 | 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書原件。 |
| 檢查報告 | 與申報病種相關(guān)的檢查、化驗報告單原件（如CT、化驗結(jié)果等）。 |
| 申請表 | 填寫《銅川市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》（可在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科領(lǐng)?。?。 |
| 委托辦理 | 需額外提供委托雙方身份證原件及復(fù)印件。 |
2. 鑒定流程
- 提交申請：攜帶材料至6家定點鑒定醫(yī)療機構(gòu)（銅川市人民醫(yī)院、銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院等）申請。
- 專家評審：醫(yī)療機構(gòu)組織專家團隊根據(jù)病種標(biāo)準(zhǔn)進行集中鑒定。
- 結(jié)果通知：通過鑒定的患者，自次月起享受待遇（惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、透析患者可即時生效）。未通過者將收到書面告知并退回材料。
3. 復(fù)審要求
| 復(fù)審年限 | 覆蓋病種 | 辦理時間 |
|---|---|---|
| 1年 | 肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、股骨頭壞死、高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥。 | 待遇期滿前3個月內(nèi)。 |
| 2年 | 惡性腫瘤門診治療、甲狀腺功能異常、再生障礙性貧血、支氣管哮喘等9種。 | 待遇期滿前3個月內(nèi)。 |
| 3年 | 高血壓、糖尿病、冠心病等其余34種病種。 | 待遇期滿前3個月內(nèi)。 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例與起付線
| 參保類型 | 門診慢性病 | 門診大病（如惡性腫瘤） | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 甲類藥品80%，乙類藥品自付10%后按80%報銷。 | 90%（部分病種無起付線）。 | 未明確統(tǒng)一起付線。 |
| 居民醫(yī)保 | 70%（2025年提升標(biāo)準(zhǔn)）。 | 90%。 | 300元/年。 |
2. 年度支付限額
- 單一病種：糖尿病4200元/年、高血壓3200元/年、惡性腫瘤放化療6000元/年（具體按病種執(zhí)行）。
- 多病種疊加：同時患兩種及以上慢特病，在最高病種限額基礎(chǔ)上增加100元/月（居民醫(yī)保） 或1200元/年（職工醫(yī)保）。
3. 支付范圍
涵蓋與疾病相關(guān)的檢查、檢驗、藥品、治療等費用，需符合醫(yī)保目錄規(guī)定；與病種無關(guān)或目錄外費用不予支付。
四、就醫(yī)與報銷管理
1. 定點就醫(yī)
- 醫(yī)療機構(gòu)：需選擇銅川市定點醫(yī)院及藥店就醫(yī)購藥，支持“雙通道”直接結(jié)算（定點醫(yī)院+零售藥店）。
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等5種病種支持跨省異地直接結(jié)算（需辦理異地就醫(yī)備案），省內(nèi)結(jié)算無需備案。
2. 注意事項
- 待遇銜接：已納入慢特病保障的高血壓、糖尿病患者，不再重復(fù)享受“兩病”門診用藥報銷。
- 資格時效：未按規(guī)定復(fù)審或復(fù)審未通過者，待遇期滿后自動失效。
- 費用結(jié)算：門診費用直接刷卡報銷，需保留票據(jù)、處方及病歷等材料備查。
五、政策銜接與提示
- 動態(tài)調(diào)整：Ⅰ類病種可新增申請，Ⅱ類病種僅保障存量患者。
- 咨詢渠道：可通過銅川市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？撇樵冏钚抡?。
參保人員需根據(jù)自身病種準(zhǔn)備材料，在規(guī)定時限內(nèi)完成申請與復(fù)審，確保待遇連續(xù)享受。慢特病保障涵蓋檢查、藥品等多類費用，合理使用可有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。