20個(gè)工作日內(nèi)完成審批,34種特殊病種可申請,最高支付限額達(dá)150000元。
河南平頂山市特殊病種醫(yī)保申請是保障參保人員患有重大疾病、慢性病等特殊疾病時(shí)能夠獲得及時(shí)醫(yī)療救助的重要制度,2025年政策在申請流程、病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整,為患者提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
一、申請條件與資格
參保資格
- 參加河南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
- 無欠繳醫(yī)保費(fèi)用記錄
疾病條件
- 患有34種特殊病種之一
- 提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診證明
- 病情符合特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
材料要求
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社???/li>
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 近兩年內(nèi)確診住院病歷復(fù)印件(加蓋病案室章及騎縫章)
- 近三個(gè)月內(nèi)的二甲以上或?qū)?漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明
- 近期二寸彩色照片兩張及電子照片
二、申請流程與渠道
申請方式
- 線上申請:通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、河南醫(yī)保微信小程序、河南醫(yī)保支付寶小程序等渠道提交申請材料
- 線下申請:到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)申請材料
辦理機(jī)構(gòu)
- 需要參加體檢集中認(rèn)定的病種:平頂山市第一人民醫(yī)院、平頂山市第二人民醫(yī)院、平頂山市中醫(yī)醫(yī)院、解放軍989醫(yī)院、平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院
- 不需要集中認(rèn)定的病種:除上述醫(yī)院外,還包括平頂山市第四人民醫(yī)院(婦科類腫瘤)、平頂山市精神病醫(yī)院(精神類疾病)、新華區(qū)人民醫(yī)院(血液病)、平頂山市結(jié)核病防治所(結(jié)核病)、平頂山市第五人民醫(yī)院(腎衰透析)
審批時(shí)限
- 不超過20個(gè)工作日
- 起始時(shí)間從受理結(jié)束開始算起
- 特殊情況下可加急辦理
三、特殊病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種分類
- 惡性腫瘤類:惡性腫瘤門診化療和放療等
- 慢性疾病類:糖尿病、高血壓、慢性病毒性肝炎等
- 精神疾病類:精神分裂癥、重性精神病等
- 特殊治療類:重癥尿毒癥門診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療等
報(bào)銷比例與支付限額
病種名稱報(bào)銷比例最高支付限額(元)重癥尿毒癥門診透析治療
80%
50000
精神分裂癥
90%
10000
惡性腫瘤門診化療和放療
市內(nèi)一級(jí)85%、二級(jí)75%、三級(jí)55%;市外40%
40000
糖尿病
市內(nèi)一級(jí)90%、二級(jí)75%、三級(jí)55%;市外40%
4000
血友病
市內(nèi)一級(jí)85%、二級(jí)75%、三級(jí)70%;市外40%
150000
兒童康復(fù)治療
按規(guī)定比例
25000
起付線與定點(diǎn)管理
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種起付線為300元
- 兩種以上門診特殊病種的合并一個(gè)起付線
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所不設(shè)起付線
- 參保人員在本市內(nèi)只能選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
- 在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的方可享受門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷待遇
四、特殊病種政策亮點(diǎn)
惡性腫瘤門診放化療新政
- 無需住院,在門診或病房特定區(qū)域接受治療
- 執(zhí)行住院報(bào)銷政策
- 一個(gè)審批周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)
- 待遇有效期最長12個(gè)月
- 提供"一站式"直接結(jié)算服務(wù)
門診特定藥品政策
- 新增42種藥品納入特藥及"雙通道"管理范圍
- 調(diào)整48種特藥相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)
- 限額內(nèi)特藥醫(yī)保報(bào)銷不設(shè)起付線
- 參保人員需按規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用
- 特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認(rèn)
優(yōu)化服務(wù)措施
- 部分病種待遇認(rèn)定下沉到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 實(shí)現(xiàn)"一站式"受理
- 簡化申請、審核、救助金給付流程
- 加強(qiáng)部門工作協(xié)同,全面對接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)
河南平頂山特殊病種醫(yī)保政策的實(shí)施,有效減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高了醫(yī)療保障水平,使參?;颊吣軌蚋颖憬莸叵硎茚t(yī)保待遇,切實(shí)保障了人民群眾的健康權(quán)益。