3個工作日內(nèi)完成審核
參保人員通過“湘醫(yī)保”APP或湖南省政務服務網(wǎng)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門在線審核后，待遇自通過之日起生效，全程網(wǎng)辦比例達95%以上。
（一）辦理渠道與入口
線上平臺
“湘醫(yī)保”APP：需實名注冊，進入“特殊病種申報”模塊上傳材料。
湖南省政務服務網(wǎng)：選擇“懷化市醫(yī)保局”入口，提交電子表單及附件。
電子社保卡：通過“醫(yī)保”專區(qū)關聯(lián)特殊病種申請功能。
平臺名稱 功能特點 支持材料格式 實時進度查詢 湘醫(yī)保APP 人臉識別認證，一鍵上傳 PDF/JPG/Word 是 政務服務網(wǎng) 多部門聯(lián)辦，歷史記錄追溯 PDF/ZIP壓縮包 是 電子社保卡 與金融賬戶聯(lián)動，快速支付 JPG/PNG 否 輔助工具
智能預審系統(tǒng)：自動校驗材料完整性，提示缺失項。
遠程視頻核驗：針對特殊情形，可預約在線面審。
（二）材料清單與規(guī)范
必備材料
有效身份證件（身份證/戶口簿）電子版。
近6個月內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構診斷證明（需加蓋公章）。
相關檢查報告（如病理報告、影像學資料）。
選備材料
既往住院病歷（需體現(xiàn)病情連續(xù)性）。
門診治療費用清單（近3個月）。
異地就醫(yī)需提供轉診證明或居住證明。
材料類型 上傳要求 審核重點 診斷證明 清晰掃描件，含醫(yī)生簽名 診斷日期、疾病編碼 檢查報告 原件拍照，關鍵指標標注 與診斷的關聯(lián)性 身份證明 正反面合并為單文件 有效期與申請人一致性
（三）審核流程與時效
初審階段（1個工作日）
系統(tǒng)自動比對醫(yī)保參保狀態(tài)及材料完整性。
人工復核診斷標準是否符合《湖南省特殊病種目錄》。
復審階段（2個工作日）
專家委員會對復雜病例進行線上評審。
需補充材料的，通過APP推送一次性告知通知。
終審階段（即時）
審核通過后生成電子核準單，同步至醫(yī)保結算系統(tǒng)。
未通過者可在線申訴，3個工作日內(nèi)復核。
流程節(jié)點 責任主體 超時處理機制 初審 系統(tǒng)+醫(yī)保員 超時自動進入復審 復審 臨床專家 爭議案例啟動線下會診 終審 系統(tǒng)自動歸檔 電子憑證實時生效
（四）待遇支付與查詢
結算方式
直接結算：在定點醫(yī)院刷卡時自動按比例報銷。
零星報銷：上傳費用明細至平臺，5個工作日內(nèi)到賬。
年度限額
不同病種設置差異化支付限額（如惡性腫瘤門診化療年度限額10萬元，糖尿病并發(fā)癥年度限額3萬元）。
病種大類 支付比例 年度限額（2025年） 重大疾病 85% 10萬元 慢性病 75% 5萬元 罕見病 90% 15萬元
參保人員可通過“湘醫(yī)保”APP實時查詢待遇支付進度及剩余限額，異地就醫(yī)需提前備案并選擇懷化市定點醫(yī)療機構。政策實施后，特殊病種患者平均減少跑動次數(shù)80%，材料提交錯誤率下降65%。