1.《門診慢特病病種待遇認定申請表》；2.與申請病種相關(guān)的疾病診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等；3.有效身份證件及醫(yī)保憑證。
在2025年，福建泉州的參保人員申請特殊門診待遇，核心是向指定的定點醫(yī)療機構(gòu)提交一套完整的申請材料，以完成病種待遇認定。這個過程通常由具備資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)患者的病情進行評估和填寫申請表，再經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章，最后報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案登記，通過后即可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)的門診特殊病種醫(yī)保報銷待遇 。申請材料需真實、有效，并能充分證明所申請特殊病種的診斷和治療需求。
（一） 核心申請材料清單 申請特殊門診資格，必須準備以下幾類核心文件，缺一不可。
《門診慢特病病種待遇認定申請表》 此表是申請的正式文件，必須由泉州市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，根據(jù)患者的病情如實填寫 。填寫完畢后，需經(jīng)該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦公室審核并加蓋公章，方為有效 。該表格可在就診醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獲取。
疾病診斷與醫(yī)療證明材料 這是證明申請人確實患有相應(yīng)特殊病種的關(guān)鍵證據(jù)，主要包括：
- 疾病診斷證明書：由醫(yī)生開具，明確診斷結(jié)果。
- 出院小結(jié)或病歷記錄：詳細記錄了住院或門診的診療過程。
- 檢查檢驗報告單：如病理報告、影像學(xué)報告（CT、MRI等）、實驗室化驗單等，能夠支持疾病的診斷 。所提供的資料必須與所申請的病種直接相關(guān)。
身份與醫(yī)保憑證 用于確認申請人身份和參保狀態(tài)，包括：
- 有效的身份證件（如居民身份證）。
- 社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
（二） 不同申請情形的材料差異 根據(jù)申請的具體情況，所需材料會有所簡化或側(cè)重。
申請情形 | 所需核心材料 | 備注 |
|---|---|---|
首次申請 | 1. 《門診慢特病病種待遇認定申請表》 | 需在定點醫(yī)療機構(gòu)由指定醫(yī)師完成評估和表格填寫 。 |
申請延期 | 1. 《泉州市基本醫(yī)保門診特殊病種登記證》 | 在有效期內(nèi)申請延期，手續(xù)簡化，部分情況可電話傳真辦理 。 |
更換定點醫(yī)療機構(gòu) | 1. 《泉州市基本醫(yī)保門診特殊病種登記證》 | 僅在有效登記周期內(nèi)變更就診醫(yī)院時需要 。 |
（三） 申請流程與注意事項 整個申請過程緊密圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)展開。
- 選擇并就診：參保人員需先到具有資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專科就診。
- 醫(yī)生評估與填表：經(jīng)醫(yī)生診斷確認符合特殊病種標準后，由符合條件的醫(yī)師填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，并附上必要的醫(yī)療證明材料。
- 醫(yī)院審核蓋章：患者將填好的申請表和材料提交至醫(yī)院的醫(yī)保辦公室進行審核，審核通過后加蓋醫(yī)院公章。
- 提交備案：將醫(yī)院蓋章后的全套材料提交至醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站或直接報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行最終的登記備案 。部分區(qū)域可能支持依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保窗口受理 。
在2025年，申請福建泉州的特殊門診待遇，關(guān)鍵在于準備齊全的申請表、能證明病情的醫(yī)療材料以及個人的身份醫(yī)保憑證。對于首次申請者，流程較為完整，需經(jīng)過醫(yī)生評估、醫(yī)院審核和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案；而對于需要延期或更換醫(yī)院的患者，則可享受更便捷的簡化流程。所有材料的準備和提交都應(yīng)以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的要求為準，確保申請順利通過，及時享受應(yīng)有的門診特殊病種醫(yī)保待遇。