2025年9月1日起，南充市門特病病種增至62種，職工和居民年度支付限額最高可達(dá)28萬元，報(bào)銷比例最高70%。
2025年四川南充門特病辦理，需滿足病種范圍、認(rèn)定條件，按規(guī)定提交申請材料，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核通過后享受醫(yī)保待遇。辦理流程包括線上/線下申請、材料受理、專家審核、結(jié)果公示與待遇享受，全程10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，不收費(fèi)。報(bào)銷比例與年度限額因職工/居民身份及病種不同而異，部分病種需定期復(fù)審。
一、門特病病種范圍與分類
門診慢性病
共33種，包括糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等長期依賴藥物治療的疾病。城鄉(xiāng)居民新增33種，實(shí)現(xiàn)從無到有。門診特殊病
共29種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需長期門診治療的重大疾病。病種調(diào)整與過渡
原12種特殊?。ㄈ?strong>甲亢、帕金森等）統(tǒng)一調(diào)整為慢性??；7種（如支架術(shù)后抗凝）調(diào)出目錄，已認(rèn)定人員可按原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受。
類別 | 病種數(shù)量 | 年度支付限額（職工） | 年度支付限額（居民） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
門診慢性病 | 33種 | 1000/1500/4800元 | 600/1000/2400元 | 60% |
門診特殊病 | 29種 | 4800/7200/1.2萬/28萬元 | 2880/4800/7680/16萬元 | 按住院政策 |
多病種疊加 | 可同時(shí)申報(bào) | 不超統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 不超統(tǒng)籌基金最高支付限額 | — |
二、申請條件與材料要求
申請條件
- 參加南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工或居民）。
- 所患疾病屬于62種門特病目錄。
- 提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告、病歷等。
必要材料
- 有效身份證件（電子或原件）。
- 門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表（可官網(wǎng)下載）。
- 病歷資料（紙質(zhì)原件，含住院/門診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等）。
材料名稱 | 形式 | 份數(shù) | 來源 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
有效身份證件 | 電子/原件 | 1 | 政府部門核發(fā) | 身份證/社保卡/醫(yī)保電子憑證 |
門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表 | 電子 | 1 | 申請人自備 | 官網(wǎng)下載填寫 |
病歷資料 | 紙質(zhì)原件 | 1 | 醫(yī)院出具 | 含診斷證明、檢查報(bào)告等 |
三、辦理流程與時(shí)限
辦理渠道
- 線上辦理：四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“全程網(wǎng)辦”，支持電子材料上傳、進(jìn)度查詢。
- 線下辦理：南充市順慶區(qū)北湖路111號醫(yī)保服務(wù)大廳，工作日8:30-12:00、14:30-18:00。
辦理步驟
- 申請：提交材料至窗口或線上平臺。
- 受理：3個(gè)工作日內(nèi)完成材料初審，缺材料則一次性告知補(bǔ)正。
- 審查：4個(gè)工作日內(nèi)專家審核。
- 決定與送達(dá)：3個(gè)工作日內(nèi)出具結(jié)果，可郵寄或現(xiàn)場領(lǐng)取。
時(shí)限與費(fèi)用
- 承諾辦結(jié)時(shí)限：10個(gè)工作日。
- 是否收費(fèi)：否。
- 咨詢電話：0817-2809773；投訴電話：0817-12345。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 慢性病：職工和居民均60%，無起付線，不區(qū)分甲乙類藥品。
- 特殊病：按住院報(bào)銷政策執(zhí)行，職工和居民比例不同。
支付限額
- 慢性病：職工最高4800元/年，居民最高2400元/年。
- 特殊病：職工最高28萬元/年，居民最高16萬元/年。
- 多病種：可同時(shí)申報(bào)，按就高原則享受待遇，總額不超統(tǒng)籌基金最高支付限額。
特殊情形
- 待遇銜接：原認(rèn)定人員無需重新申請，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 復(fù)審要求：部分病種（如腫瘤、透析）設(shè)有效期，期滿需重新認(rèn)定。
- “兩病”政策：高血壓、糖尿病如達(dá)慢性病標(biāo)準(zhǔn)，可申請門診慢性病待遇，不得與“兩病”重復(fù)享受。
五、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與就醫(yī)管理
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等）。
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)院：需在南充市門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用方可報(bào)銷。
- 費(fèi)用范圍：僅限認(rèn)定病種相關(guān)治療，符合醫(yī)保目錄及臨床規(guī)范。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，按異地報(bào)銷政策執(zhí)行。
事項(xiàng) | 要求 |
|---|---|
認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院 |
定點(diǎn)就醫(yī) | 南充市門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
復(fù)審周期 | 部分病種需定期復(fù)審，按四川省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
異地就醫(yī) | 需備案，按異地政策報(bào)銷 |
不納入報(bào)銷的情形 | 非認(rèn)定病種、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、超出目錄或臨床規(guī)范的費(fèi)用 |
2025年南充市門特病政策通過擴(kuò)大病種、提高限額、優(yōu)化流程，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。辦理全程透明高效，線上線下多渠道可選，報(bào)銷待遇向重大疾病和長期用藥傾斜，切實(shí)保障基本醫(yī)療需求。