18個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受特殊病種待遇。桂林地區(qū)覆蓋38種門診特殊慢性病，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析等，支持線上線下雙通道辦理，異地就醫(yī)人員可通過跨省平臺(tái)申報(bào)。
一、適用范圍與病種目錄
1. 覆蓋病種
2025年桂林特殊病種包含38種疾病，分為常見慢性病和重大疾病兩類：
- 常見慢性病：高血壓（高危組）、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，需提供連續(xù)治療記錄及檢查報(bào)告。
- 重大疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、艾滋病等，需二級(jí)及以上醫(yī)院出具病理診斷或手術(shù)記錄。
2. 新增病種
2025年新增耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病等8種疾病，其中嚴(yán)重精神障礙、重度抑郁癥需在桂林市指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市精神衛(wèi)生中心）鑒定。
二、申請(qǐng)條件與材料清單
1. 基本條件
- 桂林市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人；
- 疾病診斷符合《廣西門診特殊慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號(hào)）；
- 提供近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院的病歷資料。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ǎùk需額外提供代辦人身份證） |
| 申請(qǐng)表 | 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》（醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取或線上下載） |
| 醫(yī)療證明 | 疾病診斷證明書（主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院蓋章）、住院病歷或3次以上門診病歷 |
| 檢查報(bào)告 | 針對(duì)性檢查結(jié)果（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L，惡性腫瘤需病理報(bào)告） |
三、辦理流程與渠道
1. 辦理方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直辦：在參保地二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希舍t(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)上傳，3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)（“快捷辦”病種）。
- 線上申報(bào)：通過“廣西醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、APP或網(wǎng)上服務(wù)大廳（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/）上傳材料，18個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 異地就醫(yī)申報(bào)：異地確診患者需填寫《申報(bào)表》，經(jīng)就醫(yī)地醫(yī)院蓋章后，郵寄或線上提交至參保地醫(yī)保局。
2. 流程節(jié)點(diǎn)
- 提交材料：選擇上述渠道提交完整資料；
- 專家評(píng)審：醫(yī)保部門組織醫(yī)療專家審核（復(fù)雜病種需現(xiàn)場鑒定）；
- 結(jié)果通知：通過短信告知認(rèn)定結(jié)果，通過者可打印電子憑證或領(lǐng)取實(shí)體《特殊病種門診專用病歷》；
- 待遇生效：自審核通過次月起享受報(bào)銷，異地就醫(yī)需提前備案。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
1. 報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-90% | 75%-80% | 70%-75% |
| 居民醫(yī)保 | 80% | 65% | 50% |
2. 支付限額與起付線
- 年度限額：惡性腫瘤、腎透析等重大疾病最高8萬元/年，高血壓、糖尿病等慢性病1000-5000元/年；
- 起付線：職工醫(yī)保1000元/年，居民醫(yī)保500元/年，按季度累計(jì)扣除。
3. 異地報(bào)銷
- 省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行參保地比例；
- 跨省就醫(yī)需備案，報(bào)銷比例降低10%（如職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院降至60%）。
五、注意事項(xiàng)
1. 動(dòng)態(tài)管理
- 部分病種需每2-3年復(fù)審（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥），未復(fù)審將暫停待遇；
- 同時(shí)患多種慢性病，按最高病種限額+500元/種疊加計(jì)算。
2. 違規(guī)處理
- 提供虛假材料將被列入醫(yī)保失信名單，5年內(nèi)不得再次申請(qǐng)；
- 超范圍購藥或轉(zhuǎn)借憑證，醫(yī)?；鸩挥柚Ц恫⒆坊匾褕?bào)銷費(fèi)用。
參保人可通過桂林醫(yī)保局官網(wǎng)（http://ylbzj.guilin.gov.cn/）或熱線0773-12393查詢進(jìn)度，政策執(zhí)行中以最新通知為準(zhǔn)。