3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，審核通過率提升至95%
2025年陜西咸陽門診特病申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化，符合條件的參保人員可通過線上提交材料、醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同審核的模式，在5個(gè)工作日內(nèi)完成全部審批流程。申請(qǐng)人需確保病種范圍符合《咸陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄（2025版）》，并提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完整診療記錄及檢查報(bào)告。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月
退休人員無需繳費(fèi)年限限制
病種目錄與等級(jí)劃分
一級(jí)病種（直接備案即享待遇）：高血壓（3級(jí)）、糖尿病（并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺病
二級(jí)病種（需專家評(píng)審）：惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病
三級(jí)病種（年度限額管理）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、精神分裂癥
特殊群體優(yōu)待
建檔立卡戶、低保對(duì)象取消繳費(fèi)年限限制
退役軍人享受優(yōu)先審核通道
二、材料準(zhǔn)備與提交方式
基礎(chǔ)材料清單
材料類型 具體要求 示例文件 身份證明 有效身份證/社保卡正反面掃描件 居民身份證（電子版） 診療記錄 近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷或門診病歷 住院診斷證明書 檢查報(bào)告 與病種相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)報(bào)告 CT報(bào)告單（蓋章版） 線上提交渠道
“咸陽醫(yī)保”微信公眾號(hào)：上傳材料后自動(dòng)生成申請(qǐng)編號(hào)
陜西政務(wù)網(wǎng)平臺(tái)：通過“醫(yī)保專區(qū)”入口上傳PDF格式材料
醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)端：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/span>協(xié)助上傳系統(tǒng)
材料審核規(guī)則
材料齊全性：缺失關(guān)鍵報(bào)告則觸發(fā)補(bǔ)件提醒（24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)）
診斷一致性：系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)病種編碼與ICD-11標(biāo)準(zhǔn)
時(shí)效性限制：檢查報(bào)告需為近180天內(nèi)出具
三、審核流程與待遇支付
三級(jí)聯(lián)審機(jī)制
初審（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：1個(gè)工作日內(nèi)完成材料合規(guī)性篩查
復(fù)審（定點(diǎn)醫(yī)院專家）：3個(gè)工作日內(nèi)完成病種匹配度評(píng)估
終審（市級(jí)醫(yī)保局）：1個(gè)工作日內(nèi)系統(tǒng)自動(dòng)備案
待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
病種等級(jí) 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（在職/退休） 一級(jí) 20,000 75%/80% 二級(jí) 50,000 70%/75% 三級(jí) 15,000 65%/70% 費(fèi)用結(jié)算模式
直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡報(bào)銷
零星報(bào)銷：特殊情況可申請(qǐng)后臺(tái)審核，15個(gè)工作日內(nèi)撥付
跨省結(jié)算：已接入國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)，備案后全國(guó)通用
2025年咸陽門診特病政策通過簡(jiǎn)化材料、壓縮時(shí)限、強(qiáng)化系統(tǒng)智能審核，顯著提升了服務(wù)效能。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種目錄更新與材料完整性要求，合理利用線上渠道可進(jìn)一步縮短辦理周期。政策持續(xù)向重大疾病及特殊群體傾斜，確保醫(yī)療保障精準(zhǔn)觸達(dá)。