每年3月、9月集中申報(bào)，審核周期30個(gè)工作日
2025年衢州市門診特殊病種（門特病）申報(bào)面向全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，涵蓋25類慢性病及特殊疾病，需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并提供完整醫(yī)學(xué)證明。參保人可通過線上醫(yī)保平臺(tái)或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請，審核通過后待遇自核準(zhǔn)之日起生效，年度支付限額提高至8萬元，部分病種實(shí)行差異化報(bào)銷比例。
（一）申報(bào)條件與病種范圍
參保狀態(tài)要求
需為衢州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
退休人員無需繳費(fèi)，但需完成醫(yī)保資格認(rèn)定。
病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
25類門特病種：包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，具體參照《浙江省門診特殊病種目錄（2025版）》。
醫(yī)學(xué)證明要求：需提供近6個(gè)月內(nèi)由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病理報(bào)告、影像學(xué)資料等，部分病種需?？?/span>醫(yī)師簽字確認(rèn)。
待遇有效期與復(fù)核機(jī)制
初次核準(zhǔn)待遇有效期為2年，期滿前3個(gè)月需重新提交復(fù)核申請；病情穩(wěn)定的病種（如高血壓）可延長至5年。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：年度內(nèi)未發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用或病情痊愈者，待遇自動(dòng)終止。
（二）材料準(zhǔn)備與提交方式
基礎(chǔ)材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證/戶口本復(fù)印件（外地戶籍需居住證） 醫(yī)保憑證 社保卡/醫(yī)保電子憑證復(fù)印件 申請表 填寫《衢州市門特病種申報(bào)表》并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 醫(yī)學(xué)證明材料 診斷證明書、住院病歷、檢查報(bào)告等（需原件或加蓋公章的復(fù)印件） 申報(bào)渠道與時(shí)限
線上申報(bào)：通過“浙里辦”APP醫(yī)保板塊上傳材料，審核結(jié)果以短信通知。
線下申報(bào)：戶籍地或居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交紙質(zhì)材料，節(jié)假日順延。
補(bǔ)報(bào)機(jī)制：因材料不全被退回的申請，需在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充提交，逾期視為放棄。
（三）審核流程與待遇支付
三級(jí)審核制度
初審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)核對材料完整性，不符合要求者一次性告知。
專家評(píng)審：對疑難病例組織臨床專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)必要性評(píng)估，耗時(shí)約15個(gè)工作日。
終審公示：通過名單在衢州市醫(yī)保局官網(wǎng)公示7日，無異議后生成門特病標(biāo)識(shí)。
費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷規(guī)則
支付項(xiàng)目 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） 年度限額（元） 惡性腫瘤放化療 90% 80% 200,000 尿毒癥透析 85% 75% 100,000 其他病種 80% 70% 80,000 起付線與封頂線：與住院起付線合并計(jì)算，年度累計(jì)支付不超過基本醫(yī)保封頂線。
異地就醫(yī)：備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門特費(fèi)用可直接結(jié)算，未備案者需回衢州手工報(bào)銷。
衢州市門特病申報(bào)政策通過精準(zhǔn)化病種管理、便捷化申報(bào)流程及差異化報(bào)銷機(jī)制，切實(shí)減輕參保人長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的群眾及時(shí)關(guān)注申報(bào)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，規(guī)范準(zhǔn)備材料以確保待遇順利生效，同時(shí)定期參與復(fù)核以維持保障權(quán)益。