5類核心材料
2025年吉林長(zhǎng)春申請(qǐng)門診特殊病種需提供身份與醫(yī)保憑證、診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告、申請(qǐng)表等材料，具體包括身份證、醫(yī)?？ā⒍?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、完整病歷（門診或住院）、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及《特殊病種門診申請(qǐng)表》等，部分情況需補(bǔ)充照片或異地就醫(yī)材料。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證材料
- 身份證：申請(qǐng)人本人有效身份證原件及復(fù)印件，復(fù)印件需清晰可辨并與原件一致。
- 醫(yī)保卡：本人醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>原件及復(fù)印件，用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶及后續(xù)待遇結(jié)算。
二、核心醫(yī)療診斷材料
疾病診斷證明
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需明確診斷疾病名稱、診斷依據(jù)、病情描述，并加蓋醫(yī)院公章。
- 部分病種（如惡性腫瘤、器官移植等）需提供專項(xiàng)診斷證明，例如移植患者需注明手術(shù)類型及術(shù)后狀態(tài)。
病歷資料
- 門診病歷：近2年門診就診記錄，需包含病情進(jìn)展、治療方案等關(guān)鍵信息。
- 住院病歷：若有住院史，需提供出院小結(jié)、病程記錄、醫(yī)囑單等，器官移植患者需提供手術(shù)當(dāng)次完整住院病歷。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
近3個(gè)月內(nèi)與病種相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果（如血糖、肝腎功能）、影像報(bào)告（如CT、MRI）、病理報(bào)告等，例如糖尿病需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄，腎病需提供腎功能檢查單。
三、申請(qǐng)表與補(bǔ)充材料
特殊病種申請(qǐng)表
填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》或《長(zhǎng)春地區(qū)省/市醫(yī)保門診特殊疾病申請(qǐng)表》，需經(jīng)主治醫(yī)生填寫病情診斷、治療方案并簽字，醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)處審核蓋章。
其他補(bǔ)充材料
- 近期免冠照片：1寸近期免冠照片1-2張，用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
- 異地就醫(yī)材料：異地安置或轉(zhuǎn)診人員需額外提供異地備案證明、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)及處方。
四、不同申請(qǐng)場(chǎng)景材料對(duì)比
| 材料類型 | 本地參保人員 | 異地就醫(yī)人員 | 特殊病種（如器官移植） |
|---|---|---|---|
| 身份憑證 | 身份證、醫(yī)?？ㄔ?復(fù)印件 | 身份證、醫(yī)?？ā惖貍浒缸C明 | 身份證、醫(yī)?？?、移植手術(shù)證明 |
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（蓋章） | 非定點(diǎn)醫(yī)院需提供急診或轉(zhuǎn)診審批單 | 移植術(shù)后專項(xiàng)診斷證明 |
| 病歷資料 | 門診/住院病歷（近2年） | 門診/住院病歷+費(fèi)用明細(xì) | 手術(shù)當(dāng)次完整住院病歷 |
| 檢查報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查結(jié)果 | 近3個(gè)月內(nèi)檢查結(jié)果+長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑 | 術(shù)后復(fù)查報(bào)告、免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果 |
申請(qǐng)門診特殊病種需確保材料真實(shí)完整，尤其是診斷證明、病歷及檢查報(bào)告需體現(xiàn)病情連續(xù)性與真實(shí)性。建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)厣绫＞?/strong>，確認(rèn)病種對(duì)應(yīng)的具體材料清單，避免因材料不全影響審批。審核通過后，可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。