70種病種，甲類6種、乙類64種，門診慢特病年度限額按病種動(dòng)態(tài)管理，報(bào)銷比例與住院相同。
山東德州門診慢特病（簡(jiǎn)稱門特病）是針對(duì)臨床診斷明確、需長(zhǎng)期門診治療維持病情穩(wěn)定的特定疾病，經(jīng)認(rèn)定后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的制度。申請(qǐng)門特病需滿足病種范圍、提供規(guī)定材料、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定備案，即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。以下從申請(qǐng)條件、認(rèn)定流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理等方面系統(tǒng)說明。
一、門特病病種范圍
德州市門特病共分甲類病種（6種）和乙類病種（64種），并設(shè)藥品單獨(dú)支付病種，具體如下：
類別 | 數(shù)量 | 示例病種 |
|---|---|---|
甲類病種 | 6 | 惡性腫瘤、器官或組織移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血等。 |
乙類病種 | 64 | 高血壓并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性腎臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、癲癇等。 |
藥品單獨(dú)支付 | 多種 | 銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、脊髓性肌萎縮癥、黃斑病變等，費(fèi)用單獨(dú)支付，不占病種限額。 |
甲類病種限額較高或無年度限額，乙類病種設(shè)年度支付限額，多病種并存時(shí)按規(guī)則累加，最多不超過3個(gè)病種。
二、申請(qǐng)條件與材料
基本條件
- 參加德州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
- 所患疾病屬于德州市門特病病種目錄范圍。
- 臨床診斷明確，需長(zhǎng)期門診治療維持病情穩(wěn)定。
申請(qǐng)材料
- 近兩年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院病歷復(fù)印件（病歷超過兩年需提供近三個(gè)月內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果）。
- 相關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等能反映病情診斷的材料。
- 申請(qǐng)人身份證復(fù)印件、一寸免冠照片（部分醫(yī)院要求）。
- 填寫《門診慢特病資格確認(rèn)備案表》（在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?。
三、認(rèn)定流程與標(biāo)準(zhǔn)
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
申請(qǐng)人需到市內(nèi)具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布）申請(qǐng)。
認(rèn)定流程
- 提交材料：本人或親屬攜帶上述材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤?。
- 專家審核：由至少2名相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱專家審核，確認(rèn)是否符合病種標(biāo)準(zhǔn)。
- 結(jié)果反饋：符合條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳備案表，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，次日起享受待遇；不符合條件的，及時(shí)告知申請(qǐng)人。
- 異議處理：對(duì)結(jié)果有異議，可于10日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核，仍不滿意的再向醫(yī)保行政部門申請(qǐng)復(fù)審。
特殊病種即時(shí)認(rèn)定
惡性腫瘤、白血病、血友病、精神類疾病、腎透析、器官移植抗排異、支架術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后等，可隨時(shí)申請(qǐng)認(rèn)定備案。
四、就醫(yī)管理與待遇支付
定點(diǎn)就醫(yī)
- 門特病患者需在本市或異地備案地簽約一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（精神類疾病可增加一家?？漆t(yī)院）。
- 原則上年度內(nèi)不得更換定點(diǎn)，特殊情況可申請(qǐng)變更。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：同首次住院起付線，年度內(nèi)簽約一家醫(yī)院只計(jì)算一次。
- 報(bào)銷比例：與住院報(bào)銷比例相同。
- 支付限額：按病種設(shè)定年度限額，多病種按規(guī)則累加，放療、化療及談判藥品費(fèi)用暫不納入限額管理。
項(xiàng)目 | 說明 |
|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 同首次住院起付線，年度內(nèi)簽約一家只算一次 |
報(bào)銷比例 | 與住院報(bào)銷比例一致 |
年度限額 | 按病種設(shè)定，多病種累加（最多3個(gè)），甲類病種可無限額或高限額 |
藥品單獨(dú)支付 | 部分病種藥品費(fèi)用單獨(dú)支付，不占病種限額 |
- 異地就醫(yī)
異地長(zhǎng)期居住人員在備案地簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，享受市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
五、監(jiān)督管理與注意事項(xiàng)
材料真實(shí)性
- 嚴(yán)禁弄虛作假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)定結(jié)果無效，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
- 不得轉(zhuǎn)借他人或冒用身份享受待遇，違者追回基金損失并取消待遇。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任
- 定點(diǎn)醫(yī)院須嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如實(shí)記錄診療，合理用藥檢查，嚴(yán)禁超范圍開藥、串換藥品等行為。
- 對(duì)符合條件的患者，最長(zhǎng)處方量可達(dá)12周。
動(dòng)態(tài)調(diào)整
病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額由市醫(yī)保行政部門根據(jù)基金承受能力、疾病譜變化等動(dòng)態(tài)調(diào)整。
山東德州門特病政策通過科學(xué)設(shè)置病種、規(guī)范申請(qǐng)認(rèn)定、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療患者負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。參保人員應(yīng)如實(shí)提供材料、合規(guī)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格把關(guān)、優(yōu)化服務(wù)，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益。
