10個工作日內(nèi)完成審核
上海門診特殊病種（簡稱“門特”）申請需符合病種范圍、備齊材料并通過線上或線下渠道提交，審核通過后可享受更高比例的醫(yī)保報銷。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
需參加上海市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，且醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常。病種范圍
- 職工醫(yī)保門診大病：涵蓋重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（放療/化療等）、精神病治療等核心病種，其中惡性腫瘤待遇期限為確診后18個月，中醫(yī)藥治療可延長至5年。
- 城鄉(xiāng)居民大病保險：包括重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤等，新增120種慢性病用藥（如糖尿病GLP-1受體激動劑），報銷比例提升至70%-80%。
- 跨省結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種（含新增的慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎等）。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證原件及復印件、醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證。 |
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，需注明病種分期（如“原發(fā)性高血壓2級”）。 |
| 病歷資料 | 近半年住院病歷或門診病歷+檢查報告（如糖尿病需血糖檢測、并發(fā)癥記錄）。 |
| 異地就醫(yī)補充材料 | 異地備案證明（如適用）。 |
三、申請流程
線上辦理（推薦）
- 渠道：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP → “地方專區(qū)” → “門診慢特病申請”，上傳材料并提交。
- 優(yōu)勢：無需跑腿，審核周期1-10個工作日，部分醫(yī)院支持當天審批。
醫(yī)院一站式辦理
在二級及以上定點醫(yī)院（如瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院）就診后，直接通過科室提交申請，醫(yī)院代為上傳至醫(yī)保局審核。
線下辦理
攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口填寫《上海市醫(yī)療保險門診大病登記申請單》，提交后等待審核結(jié)果。
四、待遇享受與報銷標準
職工醫(yī)保
- 報銷比例：在職人員自付15%，退休人員自付8%（按住院標準執(zhí)行，無起付線）。
- 封頂線：與住院合并計算，2025年統(tǒng)籌基金最高支付限額為65萬元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 報銷比例：基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自負費用報銷60%，低保/低收入家庭提升至65%。
- 封頂線：年度最高支付限額40萬元，斷保1年以上每滿1年降幅3000元。
使用規(guī)則
需綁定定點醫(yī)院（最多2家），就醫(yī)時直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，報銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門直接結(jié)算。
五、異地就醫(yī)備案
- 線上備案：通過“隨申辦”APP或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”提交，選擇“異地長期居住”或“臨時就醫(yī)”，實時生效。
- 結(jié)算規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地待遇”，需先完成備案方可直接結(jié)算。
六、注意事項
- 材料時效：診斷證明和檢查報告需為近半年內(nèi)出具，確保信息完整（如腫瘤需病理報告）。
- 續(xù)期管理：門特登記有效期為6個月，到期前需重新辦理；惡性腫瘤等特殊病種可延長至18個月。
- 咨詢渠道：撥打醫(yī)保熱線 12393 或通過“上海醫(yī)?！惫倬W(wǎng)查詢最新政策。
通過規(guī)范申請流程，符合條件的參保人可顯著降低長期治療負擔，建議優(yōu)先選擇線上渠道以縮短辦理周期。