可通過填寫《宜昌市門診特殊慢性病申請表》進行申請
在四川宜賓申請?zhí)厥獠》N，可通過填寫相關申請表來完成。下面將詳細介紹申請的具體內容、流程、所需材料等方面。
（一）申請表格
| 表格名稱 | 主要內容 |
|---|---|
| 《宜昌市門診特殊慢性病申請表》 | 包含姓名、性別、年齡、免冠登記照片、出生年月、聯(lián)系電話、社會保障號（身份證號碼）、村（社區(qū)）或學校（園、所）或工作單位、家庭住址、參保險種、申請病種、申請醫(yī)療機構、申請人簽名等信息，同時還有評審專家的評審意見、評審機構（專家組）意見等。 |
（二）填寫要求
- 基本信息：申請人需如實填寫個人基本信息，確保信息的準確性，以便后續(xù)審核和聯(lián)系。
- 申請病種：一張表只填一個申報病種，申報資料需分病種分類歸檔，保證申請的清晰性和規(guī)范性。
- 評審意見：評審專家需依據(jù)相關標準對申請進行評審，如惡性腫瘤門診特殊治療需注明用藥依據(jù)、用法用量及用藥周期等，并給出診斷和簽名。
- 機構意見：評審機構（專家組）需給出明確意見并簽章。
（三）提交與審核
申請人將填寫完整的申請表及相關證明材料提交至指定的審核機構。審核機構會對申請進行嚴格審核，包括對申請人的病情、資料真實性等方面的審查。審核通過后，申請人即可享受特殊病種的相關待遇。
申請?zhí)厥獠》N是保障患者權益、方便就醫(yī)的重要途徑。四川宜賓的居民在申請時需嚴格按照要求填寫申請表，準備好相關材料，以確保申請順利通過審核，從而獲得相應的醫(yī)療保障。