36種病種，線上線下雙渠道辦理，10個(gè)工作日審批
2025年河南周口特殊門(mén)診辦理需先確認(rèn)病種是否在新增后的36種目錄內(nèi)，準(zhǔn)備二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、診斷證明等材料，通過(guò)線上“河南醫(yī)保”小程序或線下初審醫(yī)院提交申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專用病歷》，即可享受門(mén)診報(bào)銷待遇，A類病種有效期2年、B/C類1年，到期需按規(guī)定續(xù)辦。
一、特殊門(mén)診申報(bào)范圍與病種分類
1. 覆蓋病種
2025年周口市特殊門(mén)診病種在原有24種基礎(chǔ)上新增甲狀腺功能亢進(jìn)癥、克羅恩病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、腎病綜合征、血管性癡呆、慢性心力衰竭、高脂血癥、慢性支氣管炎、自身免疫性肝炎10種，合計(jì)36種。其中：
- A類病種：有效期2年，續(xù)辦無(wú)需重新申報(bào)；
- B/C類病種：有效期1年或2年，到期需按原流程重新申請(qǐng)。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：扣除自費(fèi)及首自付部分后，按65% 比例報(bào)銷（與住院標(biāo)準(zhǔn)一致）；
- 月定額限制：如克羅恩病200元/月、再生障礙性貧血600元/月、慢性支氣管炎150元/月；
- 特藥保障：42種國(guó)家談判藥品納入“雙通道”管理，不設(shè)起付線，定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診或藥店購(gòu)藥直接報(bào)銷。
二、申報(bào)材料與流程
1. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 本人身份證（或戶口簿）、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠照片1張 |
| 病歷資料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院近1年住院病歷（復(fù)印件需加蓋病案章）或門(mén)診病歷（連續(xù)6個(gè)月記錄） |
| 診斷證明 | 由副主任及以上醫(yī)師簽字的《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》、疾病確診檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果） |
| 異地安置人員 | 需額外提供異地安置證明及本地初審醫(yī)院手續(xù) |
2. 辦理流程
- 初審申報(bào)：每季度最后一個(gè)月15日前，通過(guò)支付寶/微信“河南醫(yī)保”小程序線上提交材料，或到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取表格線下申報(bào)；
- 醫(yī)院初審：初審醫(yī)院組織專家診查并鑒定，住院患者可在出院前一站式辦理（病歷資料自動(dòng)同步，10個(gè)工作日內(nèi)審批）；
- 專家評(píng)審：市醫(yī)保處每季度末集中評(píng)審，通過(guò)者于下季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專用病歷》；
- 待遇生效：自評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)當(dāng)月起享受報(bào)銷，門(mén)診購(gòu)藥直接刷卡結(jié)算，無(wú)需事后墊付。
三、續(xù)辦與異地就醫(yī)
1. 續(xù)辦規(guī)則
| 病種類型 | 有效期 | 續(xù)辦方式 |
|---|---|---|
| A類 | 2年 | 直接到市醫(yī)保處辦理，無(wú)需重新提交病歷資料 |
| B/C類 | 1-2年 | 需重新提交《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》及近1年病歷資料，按首次申報(bào)流程評(píng)審 |
2. 異地就醫(yī)
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種跨省通用病種，可在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡報(bào)銷；
- 材料要求：異地安置人員需由單位醫(yī)保專干或本人到本市本級(jí)初審醫(yī)院辦理申報(bào)手續(xù)，提供異地就醫(yī)備案證明。
四、注意事項(xiàng)
- 申報(bào)時(shí)限：每季度最后一個(gè)月15日前提交材料，逾期需等待下季度評(píng)審；
- 定點(diǎn)選擇：需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門(mén)服務(wù)藥店，就醫(yī)購(gòu)藥僅限選定機(jī)構(gòu)；
- 費(fèi)用結(jié)算：年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷金額不超過(guò)病種月定額×12個(gè)月，超支部分自費(fèi)；
- 政策咨詢：可撥打12393醫(yī)保熱線或通過(guò)“周口醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢最新病種目錄及流程。
參保人員應(yīng)確保材料真實(shí)完整，過(guò)期未續(xù)辦將暫停待遇。2025年線上辦理渠道的優(yōu)化大幅縮短了審批時(shí)間，建議優(yōu)先通過(guò)“河南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤簧暾?qǐng)，避免因材料不全延誤報(bào)銷。