黔東南州共計門診慢特病待遇資格認定病種 79 種，其中職工醫(yī)?？赊k理 43 種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？赊k理 74 種 。參保人符合認定標準，準備好相關(guān)材料，通過定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，就能完成認定并享受相應待遇。
一、認定病種范圍
黔東南州門診慢特病待遇資格認定病種豐富，涵蓋多種疾病類型。全州共計 79 種，其中職工醫(yī)?？赊k理 43 種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？赊k理 74 種。
- 常見慢性病：如高血壓（Ⅱ、Ⅲ）、糖尿?。ê喜⑿哪X腎并發(fā)癥之一或周圍血管病變）、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病等。以高血壓為例，經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為高血壓，且有心、腎、眼底等器官損害的合并癥之一，可認定為門診慢特病。
- 重大疾病：像 0 - 18 歲兒童先天性心臟病、0 - 18 歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病等。例如，0 - 18 歲兒童先天性心臟病患者，符合相關(guān)醫(yī)學診斷標準，即可納入門診慢特病認定范疇。
- 特殊疾病：如血友病、地中海貧血、苯丙酮尿癥等。血友病患者經(jīng)三級醫(yī)院確診，符合相應診斷標準，可辦理門診慢特病認定。具體認定標準因疾病不同而存在差異，需依據(jù)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)診斷判斷。
二、認定標準
不同病種有其各自明確的認定標準，以確保認定的科學性與準確性。
- 醫(yī)學診斷證明：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，如診斷為糖尿病，需提供血糖檢測報告、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果等，證明患者血糖長期處于異常水平，符合糖尿病診斷標準。
- 病歷資料：包括門診病歷、住院病歷等。住院病歷中的入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等，詳細記錄患者病情發(fā)展、治療過程，為認定提供重要依據(jù)。如慢性阻塞性肺疾病患者，病歷中應體現(xiàn)患者長期咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，以及肺功能檢查結(jié)果等。
- 檢查檢驗報告：各類針對性檢查檢驗報告是認定關(guān)鍵。如甲狀腺功能減退患者，需提供甲狀腺功能檢查報告，顯示促甲狀腺激素升高、甲狀腺激素降低等異常指標。
- 其他特定要求：部分疾病有特殊認定條件。如器官移植抗排異治療，需由具備器官移植手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)出具認定或診斷證明，或完成器官移植手術(shù)且仍存留體內(nèi)需要抗排異治療的，方可認定。
三、認定流程
黔東南州提供了便捷的雙通道辦理模式，方便參保人進行門診慢特病待遇認定。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)辦理流程
- 就醫(yī)確診：參保人員在州域內(nèi)二級及以上指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，被確診符合《黔東南州基本醫(yī)療保險慢特病門診病種辦理標準》。
- 申請?zhí)顖?/strong>：醫(yī)師指導參保人員填報《黔東南州基本醫(yī)療保險慢特病門診病種待遇認定申請表》，并提供相關(guān)申報資料，如上述的醫(yī)學診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等。
- 醫(yī)療機構(gòu)審核：定點醫(yī)療機構(gòu)受理申請，醫(yī)務(wù)科進行初審，醫(yī)?？茝蛯?。若符合要求，醫(yī)院醫(yī)保科系統(tǒng)維護信息并辦理《黔東南州基本醫(yī)療保險慢特病門診醫(yī)療證》，隨即開通醫(yī)保慢特病門診待遇。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理流程
- 準備資料：參保人在州域外就醫(yī)確診符合門診慢特病辦理標準的，準備好《黔東南州基本醫(yī)療保險慢特病門診病種待遇認定申請表》及相關(guān)申報資料。
- 窗口受理：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交申請，各縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收集資料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口人員受理并初審。
- 復審與辦理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員進行復審，符合要求的，系統(tǒng)維護信息，辦理《黔東南州基本醫(yī)療保險慢特病門診醫(yī)療證》，開通醫(yī)保慢特病門診待遇。
四、認定機構(gòu)
全州共有 257 家定點醫(yī)療機構(gòu)具有門診慢特病待遇認定資格 。依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不同，對部分定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病待遇資格認定范疇進行了限制。例如，重性精神病認定僅限于精神類?？漆t(yī)院；而常見慢性病如高血壓、糖尿病等，多數(shù)二級及以上綜合醫(yī)院均可進行認定。為方便參?；颊呔徒x擇認定機構(gòu)，黔東南州將指定的醫(yī)療機構(gòu)名單及其認定范疇，通過黔東南州醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站及微信公眾號、掌上黔東南等渠道進行了公示。
五、待遇標準
門診慢特病報銷待遇因疾病類型、醫(yī)療機構(gòu)級別有所不同。
| 疾病類型 | 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 報銷比例 | 起付線 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|---|
| 普通慢性病 | 縣級定點醫(yī)療機構(gòu) | 50% | 無 | 600 元（普通門診統(tǒng)籌報銷） |
| 普通慢性病 | 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室 | 70% | 無 | 600 元（普通門診統(tǒng)籌報銷） |
| 37 種慢性病 | 公立定點醫(yī)療機構(gòu)或三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（門診醫(yī)療費用，檢查費用除外） | 60% | 無 | 20000 元 |
| 25 種重大疾病 | 省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu) | 按當次就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策支付 | 無 | 計算到年度住院封頂線內(nèi) |
如風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、高血壓（Ⅱ、Ⅲ）等 37 種慢性病，在選定公立定點醫(yī)療機構(gòu)或三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生醫(yī)療費用（檢查費用除外），不設(shè)起付線，報銷 60%，年度封頂線 20000 元。0 - 18 歲兒童先天性心臟病、乳腺癌等 25 種重大疾病在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按當次就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策支付，不設(shè)起付線，封頂線計算到年度住院封頂線內(nèi)。
黔東南州 2025 年門診慢特病急診特病認定，在病種范圍、認定標準、流程、機構(gòu)及待遇等方面，構(gòu)建了一套完整體系。通過雙通道辦理、明確認定機構(gòu)及標準等措施，為參?；颊咛峁┍憬?、高效服務(wù)，減輕患者醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)療保障水平。