46種，2025年山西陽泉特殊門診病種范圍執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。

一、申請(qǐng)條件與范圍

1. 參保要求：凡參加陽泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，患有符合政策規(guī)定的門診慢特病病種的，均可提出申請(qǐng)。職工醫(yī)保參保人員同步執(zhí)行相同的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

2. 病種分類：2025年陽泉市執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍，將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類管理。其中惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等病種屬于門診特殊疾病，參照住院管理；其他病種屬于門診慢性病，按病種設(shè)置年度支付限額。

3. 互斥病種規(guī)定：明確罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時(shí)罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時(shí)享受待遇。

二、申請(qǐng)流程與材料

1. 申請(qǐng)受理地點(diǎn)：門診慢特病的受理、認(rèn)定下沉到指定具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)"一站式"受理。陽泉市指定的認(rèn)定醫(yī)院包括陽泉市第一人民醫(yī)院、陽泉市第二人民醫(yī)院、陽泉市第三人民醫(yī)院、陽煤集團(tuán)總醫(yī)院、陽泉市中醫(yī)醫(yī)院、平定縣人民醫(yī)院、盂縣人民醫(yī)院等。腫瘤疾病在陽泉市腫瘤研究所認(rèn)定，重度精神分裂癥在陽泉市精神康寧醫(yī)院認(rèn)定。

2. 申請(qǐng)所需材料：

   • 社保卡（或參保證）、身份證及復(fù)印件；
   • 相關(guān)診斷證明材料，如化驗(yàn)單、病檢單、B超、彩超、CT、核磁等診斷報(bào)告；
   • 近期住院病歷或門診病歷及其復(fù)印件；
   • 《陽泉市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由主治醫(yī)師以上職稱的專業(yè)醫(yī)生填寫病歷摘要、診斷結(jié)果和治療方案。

3. 申請(qǐng)流程步驟：

   • 第一步：掛號(hào)就診。參保人員到指定認(rèn)定醫(yī)院的相關(guān)科室掛號(hào)就診。
   • 第二步：專科診斷。由專科醫(yī)生進(jìn)行診斷，確認(rèn)是否符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
   • 第三步：填寫申請(qǐng)表。如符合條件，由主治醫(yī)師以上職稱的專業(yè)醫(yī)生填寫《陽泉市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
   • 第四步：提交材料。將填寫完整的申請(qǐng)表及相關(guān)材料提交給醫(yī)院醫(yī)保辦。
   • 第五步：審核認(rèn)定。醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)材料進(jìn)行初審，符合條件的報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終審核。
   • 第六步：結(jié)果通知。審核通過后，醫(yī)院醫(yī)保辦通知參保人員領(lǐng)取結(jié)果，并辦理后續(xù)手續(xù)。

4. 辦理時(shí)限：除高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3個(gè)病種按照20個(gè)工作日定期審核外，其余42個(gè)病種均可隨時(shí)受理、即時(shí)辦結(jié)。對(duì)于不符合準(zhǔn)入條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)書面告知申請(qǐng)人，出具門診慢特病不予認(rèn)定通知書，并做好解釋工作。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理

1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)：2025年起，除尿毒癥透析病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)仍執(zhí)行陽泉市原先的規(guī)定外，其他門診慢特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一的待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：

1. 疊加待遇：參保人員同時(shí)罹患多種疾病時(shí)，可按規(guī)定疊加享受待遇。每增加一個(gè)病種，參保居民年度支付限額增加1000元。

2. 定點(diǎn)管理：按規(guī)定辦理常住異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保患者，可在居住地和參保地選擇門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)根據(jù)就醫(yī)需求可選擇1-2家門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。

3. 異地就醫(yī)：陽泉市已開通5種門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，方可享受直接結(jié)算服務(wù)。

四、政策優(yōu)化與服務(wù)創(chuàng)新

1. 經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，精簡(jiǎn)申報(bào)材料，縮短辦理時(shí)限，方便參保群眾及時(shí)便捷申辦門診慢特病待遇。積極開展網(wǎng)上申請(qǐng)、認(rèn)定門診慢特病，提升申辦效率。

2. "兩病"門診用藥保障：對(duì)于不符合門診慢特病準(zhǔn)入條件的城鄉(xiāng)居民"兩病"（高血壓、糖尿病）患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)按規(guī)定將其納入"兩病"門診用藥保障范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。

3. 基金監(jiān)管加強(qiáng)：各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)門診慢特病日常管理和監(jiān)督檢查，嚴(yán)格認(rèn)定管理，加強(qiáng)費(fèi)用審核，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)，嚴(yán)查違規(guī)行為。對(duì)認(rèn)定中弄虛作假的專家、以權(quán)謀私的工作人員，偽造材料騙取待遇的參保人員，要嚴(yán)肅處理。

4. 信息化建設(shè)：陽泉市積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立"門診統(tǒng)籌管控系統(tǒng)"，制定多項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則，從門診統(tǒng)籌結(jié)算行為等多方面加強(qiáng)監(jiān)管，同時(shí)提升結(jié)算服務(wù)效率，為參保群眾提供更加便捷高效的服務(wù)。

隨著醫(yī)保政策的不斷完善和服務(wù)水平的持續(xù)提升，陽泉市特殊門診申請(qǐng)方式將更加便民高效，切實(shí)減輕參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓參保群眾享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。