惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤（放療）屬于一類門診特定病種，有效期為 2 年 。要申請(qǐng)東莞特殊門診放化療，參保人需醫(yī)保待遇正常且確診惡性腫瘤，同時(shí)達(dá)到門診特定病種相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
一、適用人群
惡性腫瘤患者若需在門診進(jìn)行放療或化療（含生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療），可申請(qǐng)相應(yīng)的特殊門診待遇。需注意，病情不適合放化療，在門診行腫瘤鎮(zhèn)痛治療，惡液質(zhì)病人行營(yíng)養(yǎng)、支持等輔助治療的患者，可申請(qǐng)非放化療門特，但非放化療門特不可與放化療門特同時(shí)申請(qǐng) 。
二、申請(qǐng)條件
- 醫(yī)保狀態(tài)：參保人必須處于正常參保狀態(tài)，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)保待遇有效。例如，職工醫(yī)保需在職且單位正常繳費(fèi)，居民醫(yī)保需按年度正常參保繳費(fèi)。
- 疾病確診：需有明確的惡性腫瘤診斷證明，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。診斷證明需包含腫瘤類型、分期等關(guān)鍵信息。如肺癌患者需明確是小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌，處于早期、中期還是晚期。
- 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：申請(qǐng)門診特定病種參保人需達(dá)到門診特定病種相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。這要求接診醫(yī)師依據(jù)東莞門診特定病種有關(guān)政策及門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人門特申請(qǐng)進(jìn)行受理。例如，某些腫瘤的化療申請(qǐng)，需參考患者的身體狀況評(píng)分、各項(xiàng)血液指標(biāo)等是否符合化療標(biāo)準(zhǔn)。
三、申請(qǐng)材料
| 材料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 需如實(shí)填寫個(gè)人基本信息、疾病信息等，可在醫(yī)保部門官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取 |
| 《門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表》 | 明確選定的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可包括本市一家社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)、兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及一家定點(diǎn)零售藥店；病情需要到市外就醫(yī)的，可在已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家 |
| 確診門特病種的相關(guān)檢查、化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告復(fù)印件 | 如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT、MRI 等）報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)報(bào)告等，需清晰顯示患者信息及檢查結(jié)果 |
| 近三個(gè)月相關(guān)的病歷資料復(fù)印件 | 包括門診病歷、住院病歷等，能反映疾病診療過程 |
| 本人身份證或社會(huì)保障卡正反兩面復(fù)印件 | 他人代辦的需同時(shí)提供代辦人身份證或社會(huì)保障卡正反復(fù)印件 |
| 若選擇廣州三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院作為門特選定醫(yī)院 | 提供的病歷資料中需包括該醫(yī)院的就診資料 |
四、辦理流程
- 市內(nèi)非異地備案人員：在市內(nèi)具備相應(yīng)門特服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。具體步驟如下：
- 申請(qǐng)：申請(qǐng)人通過現(xiàn)場(chǎng)方式提出申請(qǐng)，按要求提交紙質(zhì)申請(qǐng)材料。
- 受理：接診醫(yī)師核實(shí)參保人參保情況、病種范圍、是否符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院門特認(rèn)定資格、參保人門特申請(qǐng)情況以及是否異地就醫(yī)人員等，符合要求的予以受理并填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 審查：
- 科室復(fù)核：接診醫(yī)生所在科室的副主任及以上醫(yī)師對(duì)提交的申請(qǐng)表進(jìn)行復(fù)核（科室無副主任及以上醫(yī)師的，可由其上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核），符合申請(qǐng)條件的簽名后提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門。
- 醫(yī)保辦審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門審核《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及申報(bào)資料，符合規(guī)定的填寫意見并蓋章，同時(shí)將認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，并由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算有效期結(jié)束時(shí)間（辦理時(shí)仍需輸入有效期結(jié)束時(shí)間，為統(tǒng)一操作，有效期結(jié)束時(shí)間輸入為經(jīng)辦次日）。長(zhǎng)期有效病種的結(jié)束時(shí)間為 2099 年 12 月 31 日。醫(yī)保辦審核并將認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)后，打印《門慢門特登記信息》，蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或醫(yī)保業(yè)務(wù)專用章后交參保人，并告知參保人結(jié)算有關(guān)事宜以及有效期滿前 1 月內(nèi)需辦理續(xù)期。
- 異地備案人員：
- 線下：可在全市各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或廣東省內(nèi)異地就醫(yī)備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。其中在全市各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理時(shí)，需通過 i 莞家微信公眾號(hào)或者小程序預(yù)約，帶齊資料去現(xiàn)場(chǎng)辦理；省內(nèi)異地就醫(yī)備案參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特備案時(shí)，參照異地就醫(yī)備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門特備案流程。
- 線上：通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)辦理申請(qǐng)，申請(qǐng)登錄網(wǎng)址：http://zwfw.dg.gov.cn/html/portal/apply/selfExamine.html?itemCode=11441900MB2C90186Q3442189211001 ，根據(jù)參保屬地選擇情形項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診特定病種待遇認(rèn)定（市或鎮(zhèn)街園區(qū)），所需辦理具體業(yè)務(wù)選擇門診特定病種單個(gè)續(xù)審認(rèn)定、申請(qǐng)門診特定病種待遇登記認(rèn)定或門診特定病種變更認(rèn)定申請(qǐng)，按提示回答問題并提交資料辦理申請(qǐng)。
五、注意事項(xiàng)
- 材料要求：材料復(fù)印件需用 A4 紙復(fù)印并提供原件備查，參保人需留存的，應(yīng)在申領(lǐng)前自行復(fù)印。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：參保人申報(bào)門診特定病種時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確因病情需要，提供在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方、病歷等相關(guān)就診資料并經(jīng)審核后，可以選擇廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 有效期及變更：門診特定病種有相應(yīng)有效期，如惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤（非放化療）有效期為 2 年。在有效期內(nèi)確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更門特選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，可到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，一個(gè)年度內(nèi)允許辦理一次變更手續(xù)。
東莞 2025 年特殊門診放化療申請(qǐng)，需患者符合醫(yī)保及疾病相關(guān)條件，準(zhǔn)備齊全材料，按流程在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。辦理過程中注意材料規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及有效期等問題，以順利享受特殊門診放化療待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。