1-5年
門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期或終身在門診治療，并納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、特殊疾病。2025年四川雅安門特辦理方式主要包括病種認(rèn)定、待遇申請、就醫(yī)結(jié)算等環(huán)節(jié)，參保人員可根據(jù)自身病情選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定和治療，享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。
一、門特病種范圍
雅安市門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類共62種病種，Ⅱ類共3種病種。
門診慢特?、耦?/strong>
門診慢特?、耦惞?2種，分為五類：
類別病種數(shù)量主要病種舉例第一類
11種
前列腺增生、心肌病、銀屑病、青光眼、慢性心力衰竭等
第二類
5種
癲癇、痛風(fēng)、甲狀腺功能異常、支氣管哮喘、重度骨質(zhì)疏松等
第三類
17種
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上等
第四類
22種
重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃?、耐藥結(jié)核、重癥精神障礙、慢性腎臟病等
第五類
7種
惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療等
門診慢特?、蝾?/strong>
門診慢特?、蝾惞?種病種，包括兒童苯丙酮尿癥、安心臟起搏器術(shù)后、骨髓異常增生綜合征。
二、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同而有所差異：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付標(biāo)準(zhǔn)（元）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
50
一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
200
二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
400
三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
600
同時患有兩種以上特殊疾病的，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算，選擇不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以最高級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)計算。
支付比例
支付比例根據(jù)參保類型、病種類別和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同而有所差異：
（1）職工醫(yī)保支付比例：
- 第一、第二類：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%
- 第三類（1-8號病種）：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%
- 第三類（9-17號病種）：支付比例80%
- 第四類：支付比例80%
- 第五類：支付比例90%
（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例：
- 第一、第二類：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔70%、二檔75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔40%、二檔50%
- 第三類（1-8號病種）：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔70%、二檔75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔40%、二檔50%
- 第三類（9-17號病種）：一檔70%、二檔75%
- 第四類：一檔70%、二檔75%
- 第五類：一檔70%、二檔80%
（3）門診慢特?、蝾?/strong>：
- 居民：一檔70%，二檔75%
- 職工：80%
最高支付限額
最高支付限額按照門診慢特病病種分別設(shè)置，年度支付限額均納入本人基本醫(yī)療保險最高支付限額：
病種類別職工醫(yī)保年度限額（元）居民醫(yī)保一檔年度限額（元）居民醫(yī)保二檔年度限額（元）第一類
2500
800
1000
第二類
2500
1200
2000
第三類
10000
6000
10000
第四類
不設(shè)限額
不設(shè)限額
不設(shè)限額
第五類
不設(shè)限額
不設(shè)限額
不設(shè)限額
兒童苯丙酮尿癥
-
20000
25000
安心臟起搏器術(shù)后
10000
6000
10000
骨髓異常增生綜合征
不設(shè)限額
不設(shè)限額
不設(shè)限額
三、辦理流程與材料
辦理流程
門特辦理流程主要包括申請、受理、審核、辦結(jié)、制證、頒發(fā)和送達(dá)六個環(huán)節(jié)：
辦理環(huán)節(jié)辦理時限主要內(nèi)容申請
0個工作日
申請人到社會保障服務(wù)中心提交申請材料
受理
0個工作日
窗口工作人員作出受理或不予受理決定
審核
0個工作日
辦理人員對材料進(jìn)行審查，提出初步審查意見
辦結(jié)
1個工作日
辦理機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人依據(jù)審查意見簽署審批結(jié)果
制證
-
制證部門完成制證
頒發(fā)和送達(dá)
-
申請人憑個人身份證明到申辦窗口領(lǐng)取辦理結(jié)果
申請材料
申請門診慢特病認(rèn)定需提供以下材料：
材料名稱材料形式材料必要性紙質(zhì)材料份數(shù)病歷資料
原件
必要
1
有效身份證件
原件
必要
0（電子）
門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表
原件
必要
0（電子）
參保人員申請門診慢特病認(rèn)定的，向參保地認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認(rèn)定條件的納入門診慢特病保障范圍。
辦理地點與時間
- 辦理地點：四川省-雅安市-雨城區(qū)-先鋒路街道-30號，社會保障服務(wù)中心2樓1號至4號綜合服務(wù)窗口
- 辦理時間：星期一至星期五 上午：09:00-12:00 下午：13:00-17:00（法定節(jié)假日除外）
- 咨詢電話：0835-2220611
- 投訴電話：0835-2876212
四、就醫(yī)與結(jié)算管理
就醫(yī)管理
參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診慢特病的治療機(jī)構(gòu)。參保人員應(yīng)持本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡在所選擇的治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
結(jié)算管理
發(fā)生的符合門診慢特病支付范圍的醫(yī)療費用，屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
選擇異地非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算治療機(jī)構(gòu)的參保人員在其所選治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，原則上應(yīng)于每年12月10日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點，對當(dāng)年所墊付醫(yī)療費用進(jìn)行費用結(jié)算。
不予支付情形
有下列情形之一者，醫(yī)?；?/strong>不予支付門診慢特病醫(yī)療費用：
- 未經(jīng)病種認(rèn)定產(chǎn)生的醫(yī)療費用
- 未在選定的治療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用
- 未經(jīng)選定的治療機(jī)構(gòu)同意產(chǎn)生的外診外檢外購醫(yī)療費用
- 住院期間產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用（除本辦法規(guī)定的門診慢特病Ⅰ類病種中第五類病種）
- 超出門診慢特病支付范圍的醫(yī)療費用
- 超出當(dāng)月用藥量的醫(yī)療費用
- 其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費用
五、認(rèn)定有效期與續(xù)辦
認(rèn)定有效期
對臨床可治愈的門診慢特病種設(shè)置認(rèn)定有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請認(rèn)定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。
續(xù)辦流程
門診慢特病待遇支付實行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期。參保人員取得門診慢特病身份后，從認(rèn)定次月起開始享受待遇（住院期間除外）。
參保人員罹患多種門診慢特病，在我市保障病種范圍內(nèi)的，允許同時申報5種門診慢特病，年度最高支付限額同類不相加。
異地認(rèn)定
省內(nèi)其他地區(qū)與雅安市一致的門診慢特病病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合條件的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
門診特殊疾病保障政策的實施，有效減輕了慢性病、特殊疾病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；?/strong>使用效率，促進(jìn)了分級診療制度的落實。參保人員應(yīng)充分了解門特辦理流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)?；?/strong>安全有效運行，共同維護(hù)良好的醫(yī)療保障秩序。