46種病種，70%報銷比例，20個工作日內辦結
2025年山西朔州門診慢特病申報全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、認定標準和待遇保障，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病等46種疾病，不設起付標準，居民醫(yī)保報銷比例達70%，特殊病種參照住院管理無年度限額，申報材料精簡，流程優(yōu)化，部分病種可即時辦結，為參保群眾提供高效便捷的醫(yī)療保障服務。
一、申報條件與病種范圍
病種分類與標準 2025年朔州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，共46種。門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾病等11種；門診慢性病包括糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥等35種。每種病種均有嚴格的準入標準，需提供二級以上醫(yī)院診斷證明及相關檢查檢驗報告。
互斥病種規(guī)定 部分病種存在互斥關系，不可同時享受待遇。例如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全與尿毒癥透析、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等互斥。移植器官再次出現相關病情且符合標準的，可再次申請。
參保資格要求 凡參加朔州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的參保人員，患有規(guī)定病種范圍內疾病且符合準入標準的，均可申請門診慢特病待遇。職工醫(yī)保同步執(zhí)行相同的病種范圍和認定標準。
二、申報材料與辦理流程
申報材料清單 申請門診慢特病需準備以下材料：
- 身份證、社?？?/strong>原件和復印件
- 一寸照片3張（不限背景）
- 住院病歷復印件（或門診病歷原件）
- 相關輔助檢查檢驗報告
- 《朔州市門診慢特病待遇認定申請表》（到承辦定點醫(yī)療機構領取）
辦理流程詳解門診慢特病申報分為三個主要步驟：
- 提出申請：參保人員攜帶上述材料到承辦定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門領取申請表
- 資料受理：材料齊全的出具《受理回執(zhí)》，不全的出具《短缺資料一次性告知書》
- 組織認定：醫(yī)療機構組織專家進行認定，符合條件的錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)并發(fā)放待遇憑證
時限與特殊規(guī)定門診慢特病受理到辦結時限不超過20個工作日。惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等12種診斷明確、易于鑒定的病種實行即時辦結，醫(yī)療機構在醫(yī)保系統(tǒng)錄入信息后立即發(fā)放待遇憑證。其他病種由醫(yī)療機構結合實際組織專家認定。
三、待遇標準與保障水平
報銷政策門診慢特病不設起付標準，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；?/strong>支付70%，職工醫(yī)保報銷比例更高。門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。門診慢性病按病種設置年度支付限額并按季度管理。
多病種待遇 同時患有多個門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：
- 多個病種均為門診特殊疾病的，累計按醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
- 多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額基礎上，其他病種按其限額標準的50%執(zhí)行
- 同時包括特殊疾病和慢性病的，特殊疾病累計按最高支付限額執(zhí)行，慢性病按該病種最高支付限額執(zhí)行
異地就醫(yī)與長期處方 朔州市積極推進門診慢特病跨省直接結算，參保人員在異地就醫(yī)時，已完成門診慢特病待遇認定的，可享受直接結算服務。接診醫(yī)師可根據慢特病特點及診療需要，為符合條件的患者開具4-12周的長期處方，減少患者往返醫(yī)院次數。
四、基金監(jiān)管與服務優(yōu)化
監(jiān)管措施 各級醫(yī)保部門強化門診慢特病資格認定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)?；鸬确矫娴谋O(jiān)管。對認定中弄虛作假的專家取消鑒定資格，對騙取待遇的參保人員按《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》嚴肅處理，構成犯罪的移交司法機關。
定點管理門診慢特病醫(yī)藥服務實行定點管理，原則上由二級及以上定點醫(yī)療機構承擔，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療集團可將服務機構下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理診療、合理用藥，保存完整診療記錄，確保可追溯、可監(jiān)管。
服務優(yōu)化 朔州市持續(xù)優(yōu)化門診慢特病經辦服務，精簡申報材料，縮短辦理時限，積極開展網上申請、鑒定，提升申辦效率。各級醫(yī)保部門加強政策宣傳解讀，及時回應群眾關切，推動政策平穩(wěn)實施，確保參保群眾及時便捷享受待遇。
朔州市2025年門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化申報流程、提高保障水平、強化基金監(jiān)管等多項措施，切實減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔，為慢性病患者和特殊疾病患者提供更加高效、便捷的醫(yī)療保障服務，體現了醫(yī)保政策的惠民宗旨和公平性原則。