寧德城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為 90%。
在福建寧德，門(mén)診慢特病目錄外費(fèi)用的處理方式關(guān)乎患者切身利益。通常來(lái)說(shuō)，醫(yī)保主要對(duì)目錄內(nèi)的費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，目錄外費(fèi)用一般需患者自費(fèi)承擔(dān)。不過(guò)，在一些特定情況下，也存在相應(yīng)的處理辦法。
一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策框架下的費(fèi)用界定
- 醫(yī)保目錄的構(gòu)成：福建省執(zhí)行統(tǒng)一的 “藥品、診療、耗材” 醫(yī)保三目錄。醫(yī)保目錄詳細(xì)規(guī)定了哪些藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用耗材能獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。其中，藥品目錄又分甲類(lèi)、乙類(lèi)等，甲類(lèi)藥品可全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)藥品則需患者先自付一定比例后再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo) 。診療項(xiàng)目和耗材也有類(lèi)似區(qū)分。例如，在中醫(yī)類(lèi)治療收費(fèi)項(xiàng)目中，全省共 172 項(xiàng)，164 項(xiàng)為醫(yī)保項(xiàng)目，涵蓋針刺、灸法等，而 8 項(xiàng)為非醫(yī)保項(xiàng)目 。
- 門(mén)診慢特病的界定與范圍：寧德市城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病目前達(dá) 34 種。像惡性腫瘤門(mén)診化療和放療、重癥尿毒癥門(mén)診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病都包含在內(nèi)。不同病種的報(bào)銷(xiāo)限額有所不同，比如惡性腫瘤門(mén)診化療和放療、重癥尿毒癥門(mén)診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療的年度最高支付限額為 6 萬(wàn)元；而高血壓、糖尿病的年度最高支付限額為 0.4 萬(wàn)元 。
二、目錄外費(fèi)用的常規(guī)處理
- 全額自費(fèi)：當(dāng)患者使用的藥品、接受的診療服務(wù)或使用的耗材不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)時(shí)，這部分費(fèi)用需要患者自行全額承擔(dān)。例如，某些新研發(fā)的尚未納入醫(yī)保目錄的特效藥品，或是一些高端的進(jìn)口醫(yī)療器械等，都屬于這種情況。
- 特殊情況的申請(qǐng)：雖然大部分目錄外費(fèi)用需自費(fèi)，但如果患者認(rèn)為某項(xiàng)目錄外費(fèi)用與門(mén)診慢特病診治直接相關(guān)，且有藥品說(shuō)明書(shū)等法定依據(jù)，可嘗試向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)納入門(mén)診特殊病種醫(yī)?？芍Ц斗秶２贿^(guò)，若經(jīng)審核與該門(mén)診特殊病種診治無(wú)直接關(guān)聯(lián)，則不會(huì)被納入醫(yī)保支付范圍 。
三、特殊場(chǎng)景下目錄外費(fèi)用處理
- 異地就醫(yī)時(shí)的目錄外費(fèi)用：如果是在寧德市外就醫(yī)，且就診的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未開(kāi)通或只開(kāi)通部分門(mén)診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，那么未開(kāi)通的門(mén)診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用均不可跨省直接結(jié)算?；颊咝璋磪⒈５匾?guī)定在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo) 。若患者享有的門(mén)診慢特病待遇不屬于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等 10 個(gè)可跨省直接結(jié)算的病種之一，在已開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，同樣需全額自費(fèi)結(jié)算后回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo) 。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異：在寧德，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于門(mén)診慢特病有一定的政策傾斜。比如城鄉(xiāng)居民在公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，年度內(nèi)多次住院的第一次起付線為 50 元、第二次起付線為 40 元、第三次及今后住院不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例提高到 90% 。在門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置為 90% 。相比之下，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在起付線，且報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和費(fèi)用區(qū)間有所不同。例如，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例可能是 500 元以下報(bào)銷(xiāo) 25%，500 元以上 10000 元以下報(bào)銷(xiāo) 65%，10000 元以上報(bào)銷(xiāo) 50% 。這種差異可能導(dǎo)致患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用自付壓力不同。
寧德市在門(mén)診慢特病目錄外費(fèi)用處理上，以醫(yī)保目錄為基礎(chǔ)，明確了常規(guī)自費(fèi)的原則，但也為部分特殊情況提供了申請(qǐng)渠道。在異地就醫(yī)和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，有著相應(yīng)的特殊規(guī)定，旨在平衡醫(yī)保基金收支與保障患者合理醫(yī)療需求。