1-3個月
2025年廣州市門診特殊病種申請流程以“線上提交+線下核驗”為主，參保人需通過醫(yī)保定點醫(yī)院或線上政務平臺提交材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，享受相應待遇。全流程涵蓋資格認定、材料提交、審核公示及待遇生效四個階段，具體路徑因參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及病種分類存在差異。
（一）申請條件與資格認定
參保狀態(tài)要求
持有效廣州市醫(yī)保參保憑證（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）；
連續(xù)參保滿6個月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
病種范圍限制
符合《廣州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄（2025版）》規(guī)定的病種，如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等。
目錄內(nèi)病種分為甲類（全額覆蓋）與乙類（部分自付），具體支付比例見下表：
| 病種分類 | 支付比例（職工醫(yī)保） | 支付比例（居民醫(yī)保） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 甲類 | 90% | 80% | 無上限 |
| 乙類 | 80% | 70% | 5萬/年 |
醫(yī)療需求證明
由二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明書及病史材料（近6個月診療記錄、檢查報告等）。
（二）申請材料清單
基礎材料
參保人有效身份證件及醫(yī)保憑證；
近期免冠證件照（電子版或紙質）。
醫(yī)療相關材料
門診特殊病種申請表（需醫(yī)院主治醫(yī)師簽字并加蓋公章）；
病種對應的檢查報告（如病理報告、影像學資料等）；
長期用藥記錄（需體現(xiàn)病種關聯(lián)性）。
特殊群體附加材料
低保戶、殘疾人等需提供困難群體身份證明以提高支付比例。
（三）申請流程與時間節(jié)點
線上提交
通過“粵醫(yī)保”小程序或“廣州醫(yī)保在線”平臺上傳材料，系統(tǒng)自動校驗后進入初審環(huán)節(jié)。
線下核驗
材料不全者需在5個工作日內(nèi)補充提交至區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構，核驗通過后進入專家評審。
審核與公示
專家委員會對復雜病例進行病種合規(guī)性評審（10個工作日內(nèi)完成）；
審核結果公示于政務平臺，公示期為5個工作日。
| 階段 | 處理時間 | 負責機構 | 關鍵動作 |
|---|---|---|---|
| 材料初審 | 3-5個工作日 | 醫(yī)保定點醫(yī)院 | 資料完整性核驗 |
| 專家評審 | 10個工作日 | 市醫(yī)保病種評審委員會 | 病種與治療方案合規(guī)性 |
| 公示與生效 | 5個工作日 | 市醫(yī)保局 | 結果公示及待遇開通 |
（四）待遇享受與變更管理
待遇有效期
審核通過后即時生效，長期病種（如尿毒癥）無需年度復審，短期病種（如術后抗排異治療）需每年提交續(xù)期申請。
支付規(guī)則
費用結算時直接醫(yī)保實時報銷，無需墊付后申請；
異地就醫(yī)需提前辦理門診特殊病種備案，否則支付比例下降20%。
待遇變更與終止
病情變化需新增病種的，需重新提交申請；
參保狀態(tài)中斷或病種治愈后，待遇自動終止。
門診特殊病種申請的核心在于材料完整性與病種合規(guī)性，建議提前與定點醫(yī)院醫(yī)保辦溝通清單要求。2025年政策進一步簡化了線上流程，但對材料真實性審查趨嚴，參保人需確保提交信息與臨床記錄一致。待遇生效后，可通過“穗好辦”APP實時查詢報銷記錄及年度限額使用情況。