6類核心材料
2025年河南駐馬店申請門診特殊病種需提供《門診特殊病種和治療項目申請表》《疾病診斷證明》、病歷資料、檢查檢驗報告、身份證、醫(yī)保卡等材料，具體要求根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）和病種差異略有調(diào)整。
一、基礎材料清單
1. 身份與參保憑證
- 身份證（原件及復印件）：未成年人可提供戶口本。
- 醫(yī)?？?社會保障卡（原件及復印件）：用于關聯(lián)醫(yī)保賬戶信息。
2. 醫(yī)療診斷相關材料
- 《疾病診斷證明》：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師開具，需明確診斷病種、依據(jù)及病情，加蓋醫(yī)院公章。
- 病歷資料：包括近3個月門診病歷、住院病歷（出院記錄）等，需完整記錄診療過程。
- 檢查檢驗報告：如化驗單、影像檢查（CT/MRI）、病理報告等，需與申報病種直接相關。
3. 申請表與審批文件
- 《門診特殊病種和治療項目申請表》：一式兩份，由經(jīng)治醫(yī)師填寫并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 《特殊病種門診就醫(yī)證》復印件（限已辦理過的續(xù)申人員）。
二、不同參保類型材料差異
| 材料類型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 申請表蓋章要求 | 需單位簽署意見并蓋章 | 無需單位蓋章，個人直接提交 |
| 異地就醫(yī)補充材料 | 需額外提供異地安置證明或轉(zhuǎn)診審批單 | 需提供異地就醫(yī)備案表 |
| 特殊情況材料 | 急診就醫(yī)需提供急診病歷、費用明細 | 急診就醫(yī)需提供急診醫(yī)囑單 |
三、注意事項
1. 材料規(guī)范性
- 所有復印件需注明“與原件一致”并簽字，檢查報告需為近3個月內(nèi)有效結(jié)果。
- 1寸免冠照片2張（部分病種用于制作《特殊病種門診就醫(yī)證》）。
2. 病種特定要求
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告或放療/化療方案記錄。
- 器官移植術后：需提供手術記錄及抗排異治療醫(yī)囑。
- 精神病：需由精神病?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科出具診斷證明。
3. 辦理渠道
- 線下：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提交材料。
- 線上：通過“河南醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼麟娮影娌牧?，4-6個工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。
申請門診特殊病種材料需確保真實、完整，建議提前咨詢定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或當?shù)蒯t(yī)保部門，避免因材料不全延誤審批。審核通過后，可在選定定點醫(yī)院或“雙通道”藥店享受門診報銷待遇，有效減輕長期用藥及診療負擔。