15個(gè)工作日
2025年廣西梧州市門診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門特病”）資格認(rèn)定與待遇辦理流程已實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理，參保人員可通過線上提交材料、線下窗口辦理或醫(yī)療機(jī)構(gòu)代申請(qǐng)三種途徑完成。符合條件的參保人自提交完整材料后，15個(gè)工作日內(nèi)可獲審核結(jié)果，待遇有效期為2年，期間可享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提升。
一、申請(qǐng)條件與范圍
病種覆蓋范圍
梧州市門特病涵蓋38類慢性疾病，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。具體病種及年度報(bào)銷限額以《梧州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病目錄》為準(zhǔn)。參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人需為梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)記錄。年齡與病歷限制
無年齡限制，但需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年內(nèi)的診斷證明、檢查報(bào)告及病史記錄。
二、辦理流程與材料清單
| 辦理環(huán)節(jié) | 具體步驟 | 所需材料 |
|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 登錄“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或梧州市政務(wù)網(wǎng)，上傳材料并提交申請(qǐng)。 | 1.門特病資格認(rèn)定申請(qǐng)表 2.社會(huì)保障卡或身份證電子版 3.近期病歷及檢查報(bào)告 |
| 線下窗口辦理 | 攜帶材料至梧州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)提交。 | 1.申請(qǐng)表（現(xiàn)場(chǎng)填寫） 2.紙質(zhì)病歷及檢查報(bào)告（加蓋醫(yī)院公章） 3.參保憑證 |
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代審 | 由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科初審材料后直傳至醫(yī)保系統(tǒng)，適用于住院患者同步申請(qǐng)。 | 1.患者授權(quán)書 2.醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)生成的診斷記錄 3.參保人聯(lián)系方式 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報(bào)銷比例與限額
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：門特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70%-85%，年度最高限額5萬-15萬元（按病種分類）。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例為50%-70%，年度最高限額3萬-10萬元。
結(jié)算流程
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按門特病待遇比例扣費(fèi)，無需墊付后報(bào)銷。異地就醫(yī)備案
長(zhǎng)期異地居住或工作的參保人，需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后可在異地定點(diǎn)醫(yī)院享受梧州市門特病待遇。
四、資格復(fù)審與終止
復(fù)審機(jī)制
門特病資格有效期滿前3個(gè)月，參保人需提交近6個(gè)月內(nèi)的復(fù)查病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)復(fù)審通過后可延續(xù)待遇。待遇終止情形
包括參保人去世、醫(yī)保斷繳超過6個(gè)月、病情痊愈或復(fù)審未通過等。終止后相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按普通門診待遇結(jié)算。
梧州市門特病辦理流程通過簡(jiǎn)化材料、壓縮審核時(shí)間及拓寬辦理渠道，顯著提升了參保人就醫(yī)便利性。政策持續(xù)優(yōu)化下，建議符合條件的市民及時(shí)申請(qǐng)，以保障長(zhǎng)期醫(yī)療需求。