0.5-50萬元
浙江臺州地區(qū)針對門診特殊病種患者的目錄外醫(yī)療費用建立了多層次保障體系，通過基本醫(yī)療保險、大病保險和"臺州利民保"等補充醫(yī)療保險的協(xié)同作用，為患者提供從0.5萬元起付線至最高50萬元保額的費用報銷保障，有效減輕特殊病種患者的醫(yī)療負擔。
一、特殊病種門診醫(yī)療保障體系
基本醫(yī)療保險保障 特殊病種門診醫(yī)療費用按照住院保險待遇規(guī)定予以保障，不設(shè)起付線，并計入當年度住院最高可報費用內(nèi)。特殊病種門診診斷標準和治療范圍由臺州市醫(yī)療保障局負責制定，特殊病種門診治療范圍外的門診醫(yī)療費用按普通門診的規(guī)定處理。
大病保險補充保障 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院、特殊病種門診合規(guī)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付后累計個人負擔部分及大病保險特殊用藥費用，超過2萬元以上至5萬元部分，由大病保險基金承擔60%；5萬元（含）以上部分由大病保險基金承擔更高比例。大病保險還覆蓋符合浙江省大病保險特殊藥品目錄、醫(yī)用耗材范圍和醫(yī)療服務(wù)范圍的費用。
"臺州利民保"補充保障 2025年度"臺州利民保"作為政府主導的普惠性補充醫(yī)療保險，為特殊病種患者提供額外的目錄外費用保障。第一項保障責任涵蓋住院或特殊病種門診產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)自付費用，以及住院期間必要的醫(yī)保目錄外自費費用；第二項保障責任針對高額自費藥品費用保障；第四項責任專門針對特殊病種門診院內(nèi)發(fā)生的符合臨床治療規(guī)范所需的合理醫(yī)療費用，在經(jīng)過醫(yī)保和其他保障報銷后剩余的個人現(xiàn)金支付部分費用還可以得到進一步報銷。
二、目錄外費用具體處理方式
藥品費用處理 特殊病種患者的目錄外藥品費用主要通過以下渠道獲得保障：
- 符合浙江省大病保險特殊藥品目錄的藥品費用，扣除大病保險起付標準后由大病保險資金按比例報銷
- "臺州利民保"責任二覆蓋1860種清單內(nèi)的自費藥品費用
- "臺州利民保"責任三覆蓋35種創(chuàng)新藥品和3種罕見病用藥費用
- 連續(xù)參保人員可享受更高的報銷比例
診療服務(wù)費用處理 特殊病種患者的目錄外診療服務(wù)費用處理方式如下：
- 超過限定支付范圍的診療服務(wù)（不含3402編碼下的康復項目及其他非疾病治療的項目）可通過"臺州利民保"責任二獲得報銷
- 診療服務(wù)費用須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間院內(nèi)發(fā)生，不含門診及院外購買
- 在臺州市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，該項責任內(nèi)所發(fā)生的費用按50%納入此項責任
醫(yī)用材料費用處理 特殊病種患者的目錄外醫(yī)用材料費用處理方式包括：
- 符合浙江省大病保險醫(yī)用耗材范圍的費用，扣除大病保險起付標準后由大病保險資金按比例報銷
- 符合臨床治療規(guī)范所需的自費醫(yī)用材料費用可通過"臺州利民保"責任二獲得報銷
- 醫(yī)用材料費用須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間院內(nèi)發(fā)生，不含門診及院外購買
三、費用報銷流程與標準
報銷起付線與比例 不同保障渠道的起付線與報銷比例如下表所示：
保障類型起付線報銷比例年度保額基本醫(yī)療保險
無
按住院標準
計入住院總額
大病保險
2萬元
2-5萬元部分60%，5萬元以上部分更高
-
臺州利民保責任一
0.5萬元
0.5-2萬元部分5%，2-5萬元部分10%，5萬元以上部分30%
50萬元
臺州利民保責任二
1萬元
50%
50萬元
臺州利民保責任四
10萬元
10-20萬元部分25%，20-30萬元部分30%，30-40萬元部分35%，40-50萬元部分40%，50萬元以上部分50%
100萬元
連續(xù)參保優(yōu)惠 "臺州利民保"實行"長繳多得"原則，連續(xù)參?？上硎芨邎箐N比例：
- 連續(xù)二年參保的，責任二、責任三在基礎(chǔ)賠付比例上提升2%
- 連續(xù)三年參保的，在基礎(chǔ)賠付比例上提升5%
- 2023年開始連續(xù)三年參保的群眾兩項保障責任的報銷比例提高10%（即報銷比例乘110%）
- 連續(xù)二年及以上參保人員可享受責任四保障
報銷結(jié)算方式 特殊病種門診目錄外費用報銷結(jié)算方式主要包括：
- 浙江省內(nèi)就醫(yī)在醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費時會自動給予報銷，與醫(yī)?？ńY(jié)算無縫銜接
- 省外就醫(yī)客戶需將相關(guān)就醫(yī)資料帶回參保地所屬統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保中心進行報銷賠付
- 責任四年底由醫(yī)保和醫(yī)院專家一案一審認定后進行報銷支付到參保人的醫(yī)保銀行卡，無需參保人提供材料或到醫(yī)保窗口申請
浙江臺州地區(qū)通過構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，為特殊病種患者提供了較為全面的目錄外費用保障，有效減輕了患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，提高了特殊病種患者的醫(yī)療保障水平。