身份證、社?？?、診斷證明、病歷資料、近期1寸免冠照片、特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表
2025年四川眉山特殊門(mén)診申請(qǐng)需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病情證明材料、申請(qǐng)表及附加材料，具體包括患者本人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、完整病歷（含檢查報(bào)告、用藥記錄），填寫(xiě)完整的《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》，近期1寸免冠照片，部分病種需額外提供專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告（如慢性病需近3個(gè)月用藥記錄、罕見(jiàn)病需基因檢測(cè)報(bào)告等）。
一、基礎(chǔ)身份材料
核心證件
- 患者本人身份證原件及復(fù)印件（核對(duì)戶籍與醫(yī)保信息）。
- 社?？?/strong>（需激活并綁定電子醫(yī)保憑證）。
- 委托他人辦理時(shí)，需額外提供代理人身份證及授權(quán)委托書(shū)（注明委托事項(xiàng)及有效期）。
戶籍與參保證明
- 本地參保人員：提供醫(yī)保繳費(fèi)記錄或參保憑證（可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢打?。?/li>
- 異地安置人員：需提供《異地就醫(yī)備案表》及參保地醫(yī)保部門(mén)出具的異地就醫(yī)證明。
二、病情證明材料
診斷與病歷資料
- 診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師出具，需明確疾病名稱(chēng)、ICD-11編碼（如糖尿病標(biāo)注E11.9）、診斷日期及醫(yī)院公章。
- 完整病歷：包括門(mén)診病歷、住院病歷（如有）、出院小結(jié)，需涵蓋近6個(gè)月的就診記錄及治療方案。
- 檢查報(bào)告：30日內(nèi)有效的相關(guān)檢查結(jié)果（如糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告、高血壓需動(dòng)態(tài)血壓記錄、腫瘤需病理活檢報(bào)告）。
病種專(zhuān)項(xiàng)材料
病種類(lèi)型 必備材料 注意事項(xiàng) 慢性病（高血壓、糖尿病等） 近3個(gè)月用藥清單（醫(yī)院藥房蓋章）、定期復(fù)查記錄 需顯示持續(xù)治療必要性 罕見(jiàn)?。ㄈ绻陋?dú)癥、肺動(dòng)脈高壓） 國(guó)家衛(wèi)健委《罕見(jiàn)病目錄》對(duì)應(yīng)病種證明、基因檢測(cè)報(bào)告或病理診斷書(shū) 需同步提交《罕見(jiàn)病診療規(guī)范》要求材料 術(shù)后康復(fù)（如器官移植） 手術(shù)記錄、出院小結(jié)、抗排異用藥方案、近期復(fù)診計(jì)劃 需明確術(shù)后治療周期及用藥劑量 精神障礙類(lèi)疾病 《精神障礙診斷與分類(lèi)》手冊(cè)編號(hào)、近6個(gè)月行為干預(yù)記錄或心理評(píng)估報(bào)告 需由精神科主治醫(yī)師簽字確認(rèn)
三、申請(qǐng)表與附加材料
申請(qǐng)表填寫(xiě)
- 下載并填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》（可通過(guò)眉山市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？偏@?。杌颊弑救撕炞植⒔?jīng)主治醫(yī)師審核蓋章。
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特殊病種門(mén)診服務(wù)藥店（限各1家，年度內(nèi)可變更1次）。
其他附加材料
- 近期1寸免冠照片1張（粘貼于申請(qǐng)表指定位置）。
- 經(jīng)濟(jì)困難患者可提供低收入證明（街道/村委會(huì)蓋章）或醫(yī)療救助證，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)比例提升。
- 電子化申請(qǐng)需上傳材料掃描件（格式為JPG/JPEG，單文件≤5M），并確保與紙質(zhì)材料一致。
四、材料提交與審核要點(diǎn)
提交方式
- 線下提交：攜帶所有材料至初審定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄈ缑忌绞腥嗣襻t(yī)院、中醫(yī)院），提交時(shí)間為每季度最后一個(gè)月15日前。
- 線上提交：通過(guò)“眉山市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，需同步郵寄紙質(zhì)材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
審核注意事項(xiàng)
- 材料需真實(shí)完整，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院或單位公章，電子病歷需打印紙質(zhì)版并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科確認(rèn)。
- 檢查報(bào)告、用藥記錄等時(shí)效性材料需在有效期內(nèi)提交（如檢查報(bào)告30日內(nèi)、病歷6個(gè)月內(nèi)），過(guò)期需重新開(kāi)具。
- 審核通過(guò)后，于下個(gè)季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，次月起享受待遇；未通過(guò)者可補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)。
特殊門(mén)診申請(qǐng)材料的完整性和規(guī)范性直接影響審批效率，建議提前與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蛎忌绞嗅t(yī)保局（咨詢電話：028-38169211）確認(rèn)最新要求，避免因材料缺失延誤待遇享受。