20個(gè)工作日內(nèi)即可完成門(mén)特病網(wǎng)上辦理并享受待遇。
門(mén)特病是指需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療的特殊疾病，參保人員可通過(guò)甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序或甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP進(jìn)行線上申報(bào)，實(shí)現(xiàn)足不出戶辦理門(mén)特病待遇認(rèn)定，享受醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)特病網(wǎng)上辦理渠道
1. 甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序
微信小程序是辦理門(mén)特病的主要線上渠道之一，參保人員可通過(guò)微信搜索"甘肅省醫(yī)療保障局"小程序，進(jìn)入后選擇門(mén)特病申報(bào)功能，按照提示填寫(xiě)個(gè)人信息并上傳相關(guān)材料。
2. 甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP
甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP是甘肅省醫(yī)保局官方推出的移動(dòng)應(yīng)用，提供全面的醫(yī)保服務(wù)功能。參保人員下載安裝后，注冊(cè)登錄并完成實(shí)名認(rèn)證，即可在首頁(yè)找到門(mén)特病申報(bào)入口，進(jìn)行在線申請(qǐng)。
3. 其他輔助平臺(tái)
除上述兩個(gè)主要平臺(tái)外，參保人員還可通過(guò)甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和"甘快辦"APP等平臺(tái)進(jìn)行門(mén)特病相關(guān)業(yè)務(wù)的辦理，這些平臺(tái)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，為參保人員提供便捷服務(wù)。
下表對(duì)比了各線上辦理平臺(tái)的特點(diǎn)：
平臺(tái)名稱 | 辦理功能 | 操作便捷性 | 適用人群 | 特色服務(wù) |
|---|---|---|---|---|
甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序 | 門(mén)特病申報(bào)、查詢、復(fù)審 | ★★★★★ | 所有參保人員 | 無(wú)需下載，微信直接使用 |
甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP | 全面的醫(yī)保服務(wù)功能 | ★★★★☆ | 所有參保人員 | 功能全面，服務(wù)專業(yè) |
甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng) | 門(mén)特病申報(bào)、政策查詢 | ★★★☆☆ | 熟悉網(wǎng)上辦事的參保人員 | 政務(wù)服務(wù)一體化 |
甘快辦APP | 門(mén)特病申報(bào)、進(jìn)度查詢 | ★★★☆☆ | 所有參保人員 | 政務(wù)服務(wù)便民化 |
二、門(mén)特病網(wǎng)上辦理流程
1. 申請(qǐng)準(zhǔn)備
在進(jìn)行門(mén)特病網(wǎng)上申請(qǐng)前，參保人員需準(zhǔn)備以下材料：
- 身份證或社保卡復(fù)印件
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》
- 申請(qǐng)病種認(rèn)定所需的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療證明材料，主要包括住院病歷復(fù)印件（加蓋病案專用章），部分病種可為門(mén)診病歷及診斷證明（原件加蓋有效專用章）
2. 在線申請(qǐng)
參保人員登錄甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序或甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP后，按照以下步驟進(jìn)行操作：
- 選擇"門(mén)特病申報(bào)"功能
- 填寫(xiě)個(gè)人基本信息，包括姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等
- 選擇申請(qǐng)的門(mén)特病病種（最多可申報(bào)兩個(gè)病種）
- 上傳準(zhǔn)備好的申請(qǐng)材料
- 確認(rèn)信息無(wú)誤后提交申請(qǐng)
3. 受理與查詢
提交申請(qǐng)后，系統(tǒng)將自動(dòng)進(jìn)行初步審核。參保人員可通過(guò)以下方式查詢受理狀態(tài)：
- 在甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序或甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP的"我的申請(qǐng)"中查看
- 關(guān)注系統(tǒng)推送的辦理進(jìn)度通知
- 如材料不齊全，系統(tǒng)將提示需補(bǔ)充的材料
4. 專家鑒定
申請(qǐng)受理后，認(rèn)定醫(yī)院將根據(jù)參保人員申請(qǐng)的病種以及提供的住院病歷資料或檢查檢驗(yàn)資料，組織認(rèn)定專家依據(jù)甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。未提供相關(guān)病歷資料的應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查、化驗(yàn)，綜合研判后提出擬確認(rèn)意見(jiàn)。
5. 結(jié)果確認(rèn)
由醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定通過(guò)的，同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省醫(yī)療保障信息平臺(tái)對(duì)參保人員門(mén)診慢特病病種待遇享受資格鑒定結(jié)果審核通過(guò)后，向患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病認(rèn)定審批表》。參保人員可通過(guò)線上或線下渠道查詢門(mén)特病病種待遇認(rèn)定辦理情況。
下表詳細(xì)說(shuō)明了門(mén)特病網(wǎng)上辦理的各環(huán)節(jié)及注意事項(xiàng)：
辦理環(huán)節(jié) | 辦理時(shí)限 | 注意事項(xiàng) | 查詢方式 | 常見(jiàn)問(wèn)題 |
|---|---|---|---|---|
申請(qǐng)準(zhǔn)備 | 無(wú)時(shí)限 | 確保材料真實(shí)有效，病歷需加蓋醫(yī)院專用章 | - | 材料不齊全怎么辦？ |
在線申請(qǐng) | 隨時(shí)可申請(qǐng) | 仔細(xì)填寫(xiě)個(gè)人信息，選擇正確的病種 | 系統(tǒng)自動(dòng)反饋 | 如何選擇病種？ |
受理與查詢 | 1-3個(gè)工作日 | 保持手機(jī)暢通，關(guān)注系統(tǒng)通知 | 小程序/APP查詢 | 材料被退回怎么辦？ |
專家鑒定 | 10-15個(gè)工作日 | 部分病種可能需要補(bǔ)充檢查 | 小程序/APP查詢 | 鑒定不通過(guò)怎么辦？ |
結(jié)果確認(rèn) | 2-3個(gè)工作日 | 認(rèn)定通過(guò)后即可享受待遇 | 小程序/APP查詢 | 如何享受待遇？ |
三、門(mén)特病病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類
張掖市門(mén)特病病種分為Ⅰ類和Ⅱ類：
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一納入的63個(gè)病種，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等常見(jiàn)慢性病
- Ⅱ類病種：張掖市根據(jù)基金承受能力在省級(jí)限定選擇納入實(shí)施的病種范圍保留的1個(gè)原納入病種
2. 支付標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)：
- 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的85%報(bào)銷
- 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的70%報(bào)銷
對(duì)于血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、白血病門(mén)診治療等10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種：
- 職工醫(yī)保支付比例為90%
- 居民醫(yī)保支付比例為80%
3. 支付限額
門(mén)特病統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分別設(shè)定，僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對(duì)患多種門(mén)特病的參保人員，最多可申報(bào)兩個(gè)門(mén)特病病種，個(gè)人門(mén)特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額與定額（500元）之和。
下表列出了部分常見(jiàn)門(mén)特病的支付標(biāo)準(zhǔn)：
病種名稱 | 職工醫(yī)保支付比例 | 職工醫(yī)保支付限額(元) | 居民醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付限額(元) | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 85% | 6000 | 70% | 4000 | 10年 |
糖尿病伴有并發(fā)癥(2種以內(nèi)) | 85% | 5000 | 70% | 3000 | 長(zhǎng)期 |
甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 85% | 3000 | 70% | 3000 | 3年 |
高血壓（高危） | 85% | 5000 | 70% | 3000 | 長(zhǎng)期 |
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 90% | 10000 | 80% | 10000 | 2年 |
冠心病 | 85% | 5000 | 70% | 3000 | 5年 |
慢性腎功能衰竭 | 85% | 10000 | 70% | 10000 | 長(zhǎng)期 |
四、門(mén)特病復(fù)審與變更管理
1. 復(fù)審管理
建立門(mén)特病動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，參保人員應(yīng)在復(fù)審期限截止日前3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。復(fù)審流程與申請(qǐng)流程一致，復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。
2. 病種變更
參保人員因病情發(fā)展、身體變化等原因確需變更或新增病種的，需重新進(jìn)行病種申請(qǐng)認(rèn)定。除血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療等特殊病種外，其余病種本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的不予變更；本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門(mén)特病病種可做變更。病種變更時(shí)需填寫(xiě)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種變更申請(qǐng)表》，對(duì)原病種停止門(mén)特病待遇享受，按變更后病種限額及復(fù)審期限享受待遇。
3. 轉(zhuǎn)移接續(xù)
門(mén)特病認(rèn)定結(jié)果全省范圍內(nèi)互認(rèn)，參保人員在省內(nèi)辦理基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的，在一個(gè)自然年度內(nèi)共用一個(gè)限額標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門(mén)特病待遇自然終止。參保人員辦理跨省基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，原參保地門(mén)特病病種待遇自然終止，按甘肅省門(mén)特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定，認(rèn)定后按規(guī)定享受門(mén)特病待遇。
下表說(shuō)明了門(mén)特病復(fù)審與變更的注意事項(xiàng)：
管理類型 | 辦理時(shí)間 | 所需材料 | 注意事項(xiàng) | 辦理渠道 | 結(jié)果生效時(shí)間 |
|---|---|---|---|---|---|
復(fù)審申請(qǐng) | 復(fù)審期限截止日前3個(gè)月內(nèi) | 原認(rèn)定材料、近期病歷資料 | 復(fù)審期間可繼續(xù)享受待遇 | 線上/線下 | 審核通過(guò)后次日 |
病種變更 | 本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用可申請(qǐng) | 變更申請(qǐng)表、相關(guān)病歷資料 | 特殊病種年度內(nèi)不可變更 | 線上/線下 | 審核通過(guò)后次日 |
省內(nèi)轉(zhuǎn)移 | 辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí) | 轉(zhuǎn)移申請(qǐng)材料 | 同病種共用年度限額 | 線上/線下 | 轉(zhuǎn)移手續(xù)完成后 |
跨省轉(zhuǎn)移 | 辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí) | 轉(zhuǎn)移申請(qǐng)材料、認(rèn)定材料 | 需重新認(rèn)定 | 線上/線下 | 重新認(rèn)定后 |
門(mén)特病網(wǎng)上辦理是甘肅省醫(yī)保局推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)的重要舉措，通過(guò)優(yōu)化辦理流程、簡(jiǎn)化申報(bào)材料、縮短辦理時(shí)限，讓參保人員足不出戶即可完成門(mén)特病待遇認(rèn)定，切實(shí)減輕了長(zhǎng)期患病人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性。