全年分6批次集中受理，覆蓋68種疾病，線上材料審核周期5-10個(gè)工作日。
2025年陜西安康市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特病申報(bào)管理實(shí)行全年動(dòng)態(tài)受理機(jī)制，參保人可通過線上線下雙渠道提交近兩年完整病歷資料，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，次月即可享受最高70%比例報(bào)銷的待遇。政策明確惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、透析三類疾病支持即時(shí)申報(bào)，切實(shí)保障重癥患者醫(yī)療需求。
（一）申報(bào)條件與材料規(guī)范
適用范圍
- 參保類型：安康市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 病種范圍：執(zhí)行陜西省統(tǒng)一規(guī)定的68種門診慢特病目錄，包含高血壓（Ⅲ期）、糖尿病合并并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等慢性病及惡性腫瘤門診治療等特殊病種。
材料清單
- 必交材料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（近兩年內(nèi)）
- 疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）
- 相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告）
- 替代材料（無(wú)住院病史者）：
- 門診病歷記錄（2023年至今兩次以上就診記錄）
- 長(zhǎng)期醫(yī)囑單及處方箋（體現(xiàn)連續(xù)性治療）
- 必交材料：
| 材料類型 | 適用場(chǎng)景 | 審核要點(diǎn) |
|---|---|---|
| 住院病歷 | 近兩年內(nèi)住院治療患者 | 病歷完整性、診斷一致性 |
| 門診病歷 | 僅門診治療或病史超兩年 | 就診頻率、治療方案連貫性 |
| 檢查報(bào)告 | 所有申報(bào)者 | 指標(biāo)異常值是否符合標(biāo)準(zhǔn) |
（二）辦理流程與時(shí)效
申報(bào)途徑
- 線上辦理：通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“安康醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下辦理：至安康市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦窗口遞交紙質(zhì)材料，20個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定。
特殊情形處理
- 異地就醫(yī)人員：可委托親屬持就診地三甲醫(yī)院病歷資料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
- 復(fù)審要求：2023年及以前通過認(rèn)定的患者需在2025年11月30日前提交復(fù)審材料，逾期未審者次年待遇自動(dòng)終止。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
- 城鎮(zhèn)職工：起付線800元/年，報(bào)銷比例70%-85%，年度限額最高1.8萬(wàn)元
- 城鄉(xiāng)居民：起付線500元/年，報(bào)銷比例60%-70%，年度限額最高1.2萬(wàn)元
- 多病種疊加：每增加1個(gè)病種，年度限額提升300元，最多疊加3個(gè)病種
結(jié)算方式
- 即時(shí)結(jié)算：在陜西省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接刷醫(yī)保卡抵扣費(fèi)用
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)或未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑發(fā)票、費(fèi)用清單、處方箋至醫(yī)保窗口申請(qǐng)，30個(gè)工作日內(nèi)到賬
（四）動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
- 退出機(jī)制：連續(xù)兩年未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或疾病治愈的，自動(dòng)取消資格
- 跨年度銜接：當(dāng)年12月完成申報(bào)者，待遇有效期可延續(xù)至次年3月31日
- 爭(zhēng)議處理：對(duì)鑒定結(jié)果存異議的，可向安康市醫(yī)保中心申請(qǐng)市級(jí)專家復(fù)評(píng)
2025年安康市通過延長(zhǎng)申報(bào)周期、簡(jiǎn)化重癥審批、強(qiáng)化異地服務(wù)三大舉措，實(shí)現(xiàn)門診特病管理從“被動(dòng)申報(bào)”向“主動(dòng)服務(wù)”轉(zhuǎn)型。參保人需重點(diǎn)關(guān)注材料真實(shí)性、病種適配性、時(shí)效連續(xù)性三大核心要點(diǎn)，通過提前整理病史資料、定期查詢審核進(jìn)度、及時(shí)辦理待遇銜接，最大限度發(fā)揮醫(yī)保政策的減負(fù)效能。