二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年住院病歷或六個(gè)月內(nèi)連續(xù)治療的電子門診病歷復(fù)印件
2025年山東德州申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需提供基礎(chǔ)身份材料、病情診斷材料、申請(qǐng)表單及特殊病種附加材料?；A(chǔ)材料包括身份證、醫(yī)保卡；病情材料需二級(jí)及以上醫(yī)院的病歷、檢查報(bào)告；職工與居民醫(yī)保均需填寫對(duì)應(yīng)申請(qǐng)表，部分病種需額外提供專項(xiàng)診斷證明。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證：原件及復(fù)印件（核對(duì)戶籍與醫(yī)保信息）。
- 醫(yī)?？?/strong>：需激活并綁定電子憑證，確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
- 照片：近期1寸免冠彩色照片2張（部分病種申請(qǐng)表需粘貼）。
二、病情診斷材料
- 病歷資料
- 住院病歷：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）。
- 門診病歷：六個(gè)月內(nèi)連續(xù)治療的電子門診病歷復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）；病歷超過兩年的，需補(bǔ)充近三個(gè)月內(nèi)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果（如CT、化驗(yàn)報(bào)告等）。
- 診斷證明
- 由二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的《特殊病種診斷證明》，明確疾病名稱、診斷依據(jù)及治療建議。
- 惡性腫瘤、器官移植等重癥患者，可憑出院結(jié)算憑證由醫(yī)院直接認(rèn)定，無需額外提交病歷。
三、申請(qǐng)表單
| 參保類型 | 核心申請(qǐng)表 | 附加表格 | 獲取渠道 |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 《城鎮(zhèn)職工特殊疾病審批表》 | 《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》 | 醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 《居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診治療申請(qǐng)表》 | 《門診慢特病資格確認(rèn)備案表》 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心或線上平臺(tái) |
四、特殊病種附加材料
- 慢性病患者：近3個(gè)月用藥記錄（需醫(yī)院藥房蓋章），如糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告、高血壓患者的血壓記錄表。
- 重癥患者：
- 惡性腫瘤：病理檢查報(bào)告、放療/化療方案；
- 尿毒癥透析：透析記錄單、腎功能檢查報(bào)告；
- 精神障礙：《精神障礙診斷與分類》手冊(cè)編號(hào)及?？漆t(yī)院鑒定證明。
- 異地就醫(yī)患者：需額外提供醫(yī)保異地備案憑證、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)審批單。
申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需確保材料真實(shí)完整，病歷及檢查報(bào)告需在有效期內(nèi)（住院病歷2年內(nèi)、門診病歷6個(gè)月內(nèi)）。提交后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家審核，通過后即時(shí)享受待遇。建議申請(qǐng)前通過醫(yī)保熱線或醫(yī)院醫(yī)?？拼_認(rèn)最新要求，避免因材料不全延誤辦理。