無需單獨申請
2025年福建廈門特殊門診實行全病種門診保障政策，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員無需單獨辦理特殊門診申請，所有病種門診費用均可按規(guī)定享受報銷，報銷比例和起付線根據(jù)醫(yī)院等級及費用額度確定，部分病種需提供相關(guān)醫(yī)學證明以便醫(yī)保系統(tǒng)審核。
一、申請條件
參保要求
- 參加廈門市職工基本醫(yī)療保險或廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且正常繳費。
- 參保狀態(tài)正常，無欠費、中斷等情況。
病種范圍
- 全病種覆蓋，無特殊病種限制，包括但不限于惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、帕金森病等。
- 部分病種如高血壓、糖尿病等慢性病需長期門診治療，醫(yī)學證明材料需齊全。
二、所需材料
基礎(chǔ)材料
- 本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 有效身份證件（原件或復印件）。
專項材料
- 部分病種需提供二級及以上醫(yī)院主治及以上職稱醫(yī)師出具的疾病診斷證明、出院小結(jié)或相關(guān)檢查報告（如病理報告、化驗單等），供醫(yī)保系統(tǒng)審核。
- 例如：
- 惡性腫瘤：病理報告、影像學診斷報告。
- 糖尿病：血糖、糖化血紅蛋白檢查報告。
- 重癥尿毒癥：血肌酐、肌酐清除率報告。
病種示例 | 必備專項材料 |
|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報告、影像學報告、出院小結(jié) |
糖尿病 | 血糖、糖化血紅蛋白報告 |
重癥尿毒癥透析 | 血肌酐、肌酐清除率報告、出院小結(jié) |
高血壓 | 診斷證明、近期血壓監(jiān)測記錄 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 免疫功能檢測報告、出院小結(jié) |
三、辦理流程
線上辦理
- 無需單獨申請，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，系統(tǒng)自動識別費用并按規(guī)定報銷。
- 部分病種需提前在福建醫(yī)療保障小程序上傳相關(guān)醫(yī)學證明，以便系統(tǒng)備案。
線下辦理
- 就醫(yī)時攜帶醫(yī)保憑證和相關(guān)醫(yī)學證明，定點醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)病情開具處方，收費處直接結(jié)算報銷。
- 如需手工報銷（如異地就醫(yī)未直接結(jié)算），需提交收費票據(jù)、費用清單、處方或病歷至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
四、報銷與待遇
報銷比例
- 職工醫(yī)保：
- 在職職工：三級醫(yī)院75%-90%，二級醫(yī)院85%-93%，一級及未定級醫(yī)院90%-95%。
- 退休人員：三級醫(yī)院85%-95%，二級醫(yī)院90%-97%，一級及未定級醫(yī)院95%-98%。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷比例約50%，基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物無起付線。
- 職工醫(yī)保：
年度限額與起付線
- 職工醫(yī)保：年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額10萬元，起付線在職1200元、退休800元。
- 居民醫(yī)保：年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金支付限額與住院合并計算，最高支付限額10萬元，大病保險疊加后可達60萬元。
醫(yī)保類型 | 起付標準（元） | 報銷比例范圍 | 年度最高支付限額（萬元） |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 在職1200/退休800 | 75%-98% | 10 |
居民醫(yī)保 | 無特殊病種限制 | 約50% | 10（疊加大病保險后60） |
廈門特殊門診政策以全病種保障、無需單獨申請為核心，極大簡化了參保人就醫(yī)流程，確保所有門診費用均可按規(guī)定報銷，切實減輕慢性病、重病患者長期醫(yī)療負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和便捷性。