45種門診慢性病、40種門診特殊疾病，職工醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷比例提高至75%，居民醫(yī)保不變，門診特殊疾病參照住院報(bào)銷。

2025年四川瀘州門特（門診慢性病和門診特殊疾病）申請標(biāo)準(zhǔn)全面規(guī)范，覆蓋85種病種，明確申請條件、認(rèn)定材料、待遇標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)管理，參保人員可在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、門特病種范圍

1. 病種分類

   • 門診慢性病：共45種，如冠心病、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、抑郁癥、糖尿病伴并發(fā)癥等。
   • 門診特殊疾病：共40種，如分裂情感性障礙、重癥肌無力、慢性腎臟病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺動脈高壓等。

2. 病種調(diào)整

   門診慢性病由原28種增至45種，門診特殊疾病由原17種增至40種，全面對接省級統(tǒng)一病種目錄，保障范圍大幅擴(kuò)展。

二、申請認(rèn)定條件

1. 基本條件

   • 參保人員需處于職工醫(yī)保或居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，所患疾病在門特病種目錄內(nèi)。
   • 需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等材料。

2. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)

   • 認(rèn)定機(jī)構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布，主要為二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傳染病、精神類疾病需具備相應(yīng)專科能力。
   • 省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，市內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移（職工轉(zhuǎn)居民或居民轉(zhuǎn)職工）待遇連續(xù)享受。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 報(bào)銷比例

   • 門診慢性病：職工醫(yī)保報(bào)銷75%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例不變（約60%）。
   • 門診特殊疾病：參照住院報(bào)銷，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報(bào)銷比例與住院一致。

2. 年度支付限額

   • 門診慢性病：
     • 8個(gè)高限額病種（如冠心病、肝硬化等）：職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合）3600元，單建統(tǒng)籌2700元，居民醫(yī)保2520元。
     • 37個(gè)普通病種：職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合）2400元，單建統(tǒng)籌1800元，居民醫(yī)保1680元。
   • 門診特殊疾病：
     • 22個(gè)限額病種（如慢性腎臟病、克羅恩病等）：職工醫(yī)保1.2萬元，居民醫(yī)保1萬元。
     • 18個(gè)無單獨(dú)限額病種：費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

   病種類別	高限額病種（職工/居民）	普通病種（職工/居民）	限額病種（職工/居民）	無單獨(dú)限額病種
   門診慢性病	3600/2520元	2400/1680元	—	—
   門診特殊疾病	—	—	1.2萬/1萬元	統(tǒng)籌基金封頂

3. 起付線

   門診慢性病無起付線，門診特殊疾病600元/年（一個(gè)自然年度內(nèi)只支付一次）。

4. 多病種疊加

   • 每增加一個(gè)慢性病病種，年度支付限額增加200元，最多增加800元。
   • 多病種以支付限額最高的病種為基數(shù)計(jì)算，疊加規(guī)則靈活，保障充分。

四、待遇享受時(shí)間

1. 門診慢性病：從通過認(rèn)定的次月起享受待遇。
2. 門診特殊疾病：從認(rèn)定之日起享受待遇（住院期間認(rèn)定的，從出院之日起享受）。

五、就醫(yī)管理

1. 治療機(jī)構(gòu)

   • 參保人員可在一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、透析中心）就醫(yī)。
   • 治療機(jī)構(gòu)名單由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布，就醫(yī)選擇靈活。

2. 費(fèi)用結(jié)算

   • 符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，超過年度支付限額部分由個(gè)人承擔(dān)。
   • 單行支付藥品及高值藥品不納入門特費(fèi)用，按單獨(dú)政策報(bào)銷（職工70%-75%，居民60%）。

2025年四川瀘州門特政策通過規(guī)范病種目錄、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化認(rèn)定流程、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建起公平高效、保障有力的門診慢特病管理體系，切實(shí)提升參保人員醫(yī)療保障獲得感，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)。