根據(jù)2025年河南省鶴壁市門診特殊疾病(門特)申請政策,所需材料如下:
一、基礎(chǔ)必備材料
身份證明:本人有效身份證原件及復(fù)印件,未成年人需提供戶口簿
社??ǎ阂艳k理醫(yī)保關(guān)聯(lián),用于費(fèi)用結(jié)算
申請表:《門診特殊疾病認(rèn)定申請表》,需主診醫(yī)生簽字蓋章
二、醫(yī)療相關(guān)材料
病歷資料:門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明(需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章)
檢查報(bào)告:近半年內(nèi)CT/MRI/病理切片報(bào)告(腫瘤患者需病理報(bào)告及免疫組化報(bào)告)
特殊病種診斷證明:由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具,需包含病情分期等詳細(xì)信息
三、其他補(bǔ)充材料
近兩年出院記錄:惡性腫瘤患者需提供近兩年內(nèi)病理切片報(bào)告或影像報(bào)告
費(fèi)用憑證:部分城市需提供門診或住院費(fèi)用結(jié)算單
注意事項(xiàng):
材料需清晰可辨,建議提前掃描電子版
代辦需提供代辦人身份證原件
特藥待遇與門診慢性病待遇不可重復(fù)享受