6類(lèi)核心材料
2025年黑龍江牡丹江辦理門(mén)診特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料、申請(qǐng)表格、病歷資料、特殊病種審批文件及照片等6類(lèi)核心材料，具體包括身份證/社?？?、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》、完整病歷及檢查報(bào)告、《特殊病種審批表》復(fù)印件等，材料需真實(shí)有效并加蓋醫(yī)院公章。
一、基礎(chǔ)身份與參保材料
- 身份證及復(fù)印件
提供申請(qǐng)人有效身份證原件及復(fù)印件，復(fù)印件需清晰可辨，與原件信息一致。
- 醫(yī)?？ǎㄉ鐣?huì)保障卡）及復(fù)印件
需激活醫(yī)保功能及金融賬戶，確?？ㄆ瑺顟B(tài)正常；異地安置或轉(zhuǎn)診人員需額外提供異地居住證明或轉(zhuǎn)診證明。
二、醫(yī)療診斷與病歷材料
- 疾病診斷證明書(shū)
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷病種名稱(chēng)、診斷依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院公章或診斷專(zhuān)用章。
- 病歷資料
包括住院病歷（首頁(yè)、出入院記錄、病程記錄）或門(mén)診病歷（兩次以上就診記錄），需完整反映疾病診療過(guò)程。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
提供與申報(bào)病種相關(guān)的近期檢查結(jié)果，如CT、化驗(yàn)單據(jù)、病理報(bào)告等，需加蓋醫(yī)院檢查科室章。
三、申請(qǐng)表格與審批文件
- 《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》
從初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或線上下載，填寫(xiě)個(gè)人信息、申報(bào)病種、選定定點(diǎn)醫(yī)院及藥店信息，需本人簽字確認(rèn)。
- 《特殊病種審批表》復(fù)印件
經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后由醫(yī)保部門(mén)出具，作為待遇享受的核心憑證，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提供復(fù)印件。
四、其他輔助材料
- 近期免冠照片
1寸免冠照片1張，用于制作《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》。
- 委托代辦材料
代辦人需提供本人身份證及申請(qǐng)人授權(quán)委托書(shū)，異地代辦需額外提供申請(qǐng)人異地居住證明。
五、材料要求對(duì)比表
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 身份證/社?？?/td> | 原件+復(fù)印件，信息一致 | 社?？ㄐ杓せ罱鹑谫~戶，異地就醫(yī)需額外提供備案證明 |
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具，含病種名稱(chēng)、診斷依據(jù)、公章 | 有效期6個(gè)月，超期需重新開(kāi)具 |
| 病歷資料 | 住院病歷需含首頁(yè)、出院小結(jié)；門(mén)診病歷需兩次以上就診記錄 | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專(zhuān)用章 |
| 檢查報(bào)告 | 近半年內(nèi)相關(guān)檢查結(jié)果，如CT、化驗(yàn)單 | 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，糖尿病需提供血糖檢測(cè)記錄 |
| 申請(qǐng)表/審批表 | 填寫(xiě)完整、本人簽字，審批表需醫(yī)保部門(mén)蓋章 | 線上申請(qǐng)可提交電子表單，線下需紙質(zhì)版 |
辦理門(mén)診特殊病種時(shí)，需確保材料齊全、真實(shí)有效，建議提前通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？拼_認(rèn)最新要求，避免因材料缺失延誤審核。審核通過(guò)后，可憑《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》在選定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇，有效減輕門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。