3類核心材料+1張申請表
2025年湖南湘潭申請門診特殊病種（門特?。?strong>需提交《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》、身份證明材料、病種相關(guān)醫(yī)療文書資料，部分即時申報病種可通過系統(tǒng)自動認定，無需額外提交材料。
一、核心申請材料清單
1. 基礎(chǔ)身份與參保憑證
- 有效身份證件：身份證復(fù)印件或電子身份證（需清晰顯示姓名、身份證號）。
- 醫(yī)保憑證：醫(yī)保電子憑證截圖或社保卡復(fù)印件；無實體卡可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“湘醫(yī)?！盇PP查詢電子憑證。
2. 專用申請表
《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》：可在二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取，或通過湘潭市醫(yī)保局官網(wǎng)下載打?。恍杼顚憘€人基本信息、申請病種、聯(lián)系方式等，由申請人簽字確認。
3. 病種相關(guān)醫(yī)療文書資料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 由二級及以上定點醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，需注明疾病名稱、診斷依據(jù)（如“原發(fā)性高血壓3級，合并腎功能不全”），并加蓋醫(yī)院診斷專用章。 | 所有病種均需提供 |
| 住院病歷 | 近2年內(nèi)的出院記錄（含入院記錄、出院小結(jié)、主要檢查報告），需加蓋醫(yī)院病案室公章。 | 有住院史的患者 |
| 門診病歷與檢查報告 | 近半年的門診病歷（需連續(xù)就診記錄）+ 專項檢查結(jié)果（如糖尿病需提供血糖檢測、糖化血紅蛋白報告；腫瘤需提供病理報告或影像學(xué)檢查報告）。 | 無住院史或門診長期治療的患者 |
| 一寸照片 | 近期免冠彩色照片1張（部分醫(yī)院用于制作門特待遇憑證）。 | 部分線下申請渠道要求 |
二、特殊情形補充說明
1. 即時申報病種材料簡化
慢性腎功能衰竭（透析治療）、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等15種即時申報病種，可在定點醫(yī)院?？圃\室提交材料，由醫(yī)院直接上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，無需個人跑腿。部分病種（如冠心病PCI術(shù)后）已實現(xiàn)“免申即享”，系統(tǒng)自動提取住院記錄完成認定，患者出院時即可享受待遇。
2. 異地就醫(yī)人員材料要求
異地參保人員在湘潭申請門特病，需額外提供參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的異地就醫(yī)備案表，其他材料與本地參保人員一致。
3. 線上申請材料格式
通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“湘醫(yī)保APP”線上申請時，需將所有材料掃描為PDF格式（單個文件不超過5MB），命名格式為“姓名+病種+材料類型”（如“張三+糖尿病+診斷證明”），確保文字清晰可辨。
2025年湖南湘潭門特病申請以“線下醫(yī)院一站式辦理為主、線上便捷申請為輔”，材料準備需聚焦病種診斷的真實性與完整性，建議提前通過湘潭市醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認病種準入標準，避免因材料不全延誤審核。審核通過后，待遇自次月起生效，可在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，無需事后報銷。