每月1-20日提交申請，次月1日起享受待遇
2025年山西太原特殊門診（即門診慢特?。┥暾埿柰ㄟ^醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、專家評審等流程，符合條件的參保人可享受門診治療按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的待遇。以下為具體實(shí)施細(xì)則：
一、申請條件與病種范圍
適用人群
- 太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工醫(yī)保參保人員。
- 需確診為政策規(guī)定的46種門診慢特?。ê?1種門診特殊疾病和35種門診慢性?。?/li>
病種分類
- 門診特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等11種，診斷明確后即時(shí)辦結(jié)。
- 門診慢性病：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等35種，需定期復(fù)審（一般每1-2年一次）。
二、申請流程（4步完成）
材料準(zhǔn)備
- 基本材料：身份證、社保卡原件及復(fù)印件；1寸紅底照片（市保6張，省保3張）。
- 醫(yī)療證明：二級及以上醫(yī)院出具的住院病歷或門診病歷、病理診斷報(bào)告、化驗(yàn)單、基因檢測報(bào)告（部分疾病需提供）。
材料類型 市保要求 省保要求 身份證明 身份證+社?？?居民醫(yī)保本 身份證+社?？?/td> 照片 6張1寸紅底 3張1寸紅底 醫(yī)療證明 住院/門診病歷+診斷書 同市保 醫(yī)院初審
參保人攜帶材料至二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交申請，由責(zé)任醫(yī)師審核病歷資料并填寫《太原市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》。
專家評審
- 醫(yī)院將材料提交至醫(yī)保部門，由專家委員會評審（每月集中審核一次）。
- 即時(shí)辦結(jié)病種（如惡性腫瘤）：當(dāng)日完成審核，次日生效。
領(lǐng)取專用病歷
審核通過后，參保人持醫(yī)保手冊至醫(yī)保部門領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，即可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷。
三、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷范圍
與病種相關(guān)的門診檢查、治療、藥品費(fèi)用（需符合醫(yī)保目錄）。
報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 三級醫(yī)院 在職80%，退休85% 70%-75% 二級醫(yī)院 在職85%，退休90% 80%-85% 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 90% 90% 特殊待遇
- 不設(shè)起付線：門診費(fèi)用直接按比例報(bào)銷（2025年新規(guī)）。
- 慢性病月度限額：如高血壓限額300元/月，糖尿病限額400元/月。
四、注意事項(xiàng)
- 申請時(shí)效：非即時(shí)辦結(jié)病種需在每月1-20日提交材料，逾期順延至下月。
- 異地就醫(yī)：備案后可在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
- 復(fù)審要求：慢性病需每1-2年重新提交近半年病歷資料復(fù)審，未通過則終止待遇。
2025年太原特殊門診政策進(jìn)一步簡化流程、提高報(bào)銷比例，患者需嚴(yán)格按照每月1-20日的申請窗口期提交材料，并注意保存門診發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等原始憑證。即時(shí)辦結(jié)病種患者可優(yōu)先選擇三級醫(yī)院快速辦理，慢性病患者建議提前與責(zé)任醫(yī)師溝通復(fù)審時(shí)間，避免待遇中斷。