2025年8月1日起，南陽(yáng)市職工醫(yī)保參保人員在試點(diǎn)醫(yī)院門診接受中醫(yī)適宜技術(shù)治療25種指定病種時(shí)，艾灸等療法可納入醫(yī)保報(bào)銷。
南陽(yáng)市自2025年8月1日起，在全省率先將頸椎病、肩周炎等25種中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療病種納入職工醫(yī)保支付范圍，艾灸作為灸法類技術(shù)之一，屬于7大類56項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)中的重要組成部分，參保職工在試點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，符合條件的艾灸治療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷，無(wú)需住院即可享受醫(yī)保待遇。
一、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 參保人群：南陽(yáng)市職工醫(yī)保參保人員。
- 病種范圍：首批納入25種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，包括頸椎病、肩周炎、面神經(jīng)炎、腦血管病、膝關(guān)節(jié)病等常見(jiàn)慢性病。
- 治療技術(shù)：涵蓋艾灸（艾條灸、艾炷灸）、針灸、推拿、拔罐、中藥熏蒸等7大類56項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)。
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例：參照就診醫(yī)院普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接支付，剩余部分可通過(guò)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付或自費(fèi)。
- 支付限額：實(shí)行“日均限額+年度限額”雙管控，且獨(dú)立于普通門診統(tǒng)籌限額，不占用職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
首批確定8家試點(diǎn)醫(yī)院，覆蓋市縣兩級(jí)中醫(yī)資源，包括：- 南陽(yáng)市中醫(yī)院（含獨(dú)山院區(qū)）
- 南陽(yáng)醫(yī)專附屬中醫(yī)院
- 南陽(yáng)張仲景醫(yī)院
- 唐河縣中醫(yī)院、方城縣中醫(yī)院、淅川縣中醫(yī)院、鄧州市中醫(yī)院、社旗縣中醫(yī)院
二、醫(yī)保報(bào)銷實(shí)施細(xì)節(jié)
就診流程
- 診斷備案：患者需經(jīng)試點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)責(zé)任醫(yī)師診斷，確認(rèn)屬于25種試點(diǎn)病種后備案。
- 定點(diǎn)治療：選擇一家試點(diǎn)醫(yī)院作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，接受艾灸等中醫(yī)適宜技術(shù)治療。
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在試點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分實(shí)時(shí)扣除。
- 監(jiān)督機(jī)制：通過(guò)智能審核系統(tǒng)監(jiān)測(cè)診療頻次、時(shí)長(zhǎng)（如單日推拿治療不超過(guò)60分鐘），防范過(guò)度醫(yī)療。
三、政策對(duì)比與優(yōu)勢(shì)
| 對(duì)比項(xiàng) | 本次中醫(yī)適宜技術(shù)醫(yī)保政策 | 傳統(tǒng)門診醫(yī)保政策 |
|---|---|---|
| 覆蓋技術(shù) | 艾灸、針灸、推拿等56項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù) | 以西醫(yī)診療項(xiàng)目為主，中醫(yī)技術(shù)覆蓋有限 |
| 起付線 | 無(wú) | 通常2000元以上 |
| 報(bào)銷比例 | 參照普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（約50%-65%） | 普通門診統(tǒng)籌比例（約50%-65%） |
| 支付限額 | 獨(dú)立計(jì)算，不占用年度統(tǒng)籌限額 | 納入普通門診統(tǒng)籌年度限額 |
| 適用場(chǎng)景 | 門診慢性病長(zhǎng)期調(diào)理（如頸椎病、肩周炎） | 住院或特殊病種門診 |
四、注意事項(xiàng)
- 居民醫(yī)保暫未納入：當(dāng)前政策僅覆蓋職工醫(yī)保參保人員，居民醫(yī)保納入事宜正在研究中，預(yù)計(jì)2026年逐步推廣。
- 病種限制：艾灸治療需針對(duì)25種試點(diǎn)病種，非指定病種的艾灸費(fèi)用仍需自費(fèi)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：需在8家試點(diǎn)醫(yī)院就診，非試點(diǎn)機(jī)構(gòu)暫不支持中醫(yī)適宜技術(shù)門診醫(yī)保報(bào)銷。
此次政策通過(guò)“零起付線、高報(bào)銷比例、獨(dú)立支付限額”等設(shè)計(jì)，顯著降低了職工醫(yī)保參保人員接受艾灸等中醫(yī)適宜技術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過(guò)規(guī)范診療流程和監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)?；鸶咝褂?。未來(lái)，隨著試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)積累，政策覆蓋范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大至更多病種及居民醫(yī)保人群，持續(xù)提升中醫(yī)藥服務(wù)的可及性與可負(fù)擔(dān)性。