5-10個(gè)工作日
2025年吉林延邊地區(qū)參保人員辦理門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院確診符合政策范圍病種，并提交完整材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。流程包含醫(yī)院初審、材料申報(bào)、系統(tǒng)錄入及待遇核定，審核通過后次月起享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求
城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上（新生兒、退役軍人等特殊群體按政策執(zhí)行）。
未處于其他特殊病種待遇有效期內(nèi)。
病種范圍
吉林省統(tǒng)一納入38類慢性病/特殊病種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（具體目錄以2025年醫(yī)保局更新為準(zhǔn)）。
罕見病及部分急診搶救病種按臨時(shí)政策執(zhí)行。
醫(yī)院資質(zhì)
初審需由延邊州二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)?？?/span>副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師出具診斷證明及病歷資料。
二、申報(bào)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證/社保卡原件及復(fù)印件 | 非本地戶籍需提供居住證 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 近6個(gè)月內(nèi)住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明（加蓋醫(yī)院公章） | 門診病歷需附連續(xù)3個(gè)月以上記錄 |
| 申請(qǐng)表 | 填寫《吉林省門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？?/span>領(lǐng)取） | 需經(jīng)初審醫(yī)師簽字并蓋章 |
| 其他 | 近期免冠照片2張、異地參保需提供參保地醫(yī)保部門聯(lián)系方式 | 材料不全者需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交 |
三、辦理流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
醫(yī)院初審
患者持材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科提交申請(qǐng)，?？?/span>醫(yī)師核驗(yàn)病種是否符合政策標(biāo)準(zhǔn)。
初審通過后，醫(yī)院將電子數(shù)據(jù)上傳至吉林省醫(yī)保信息平臺(tái)。
醫(yī)保審核
延邊州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料復(fù)核，必要時(shí)組織專家會(huì)審。
審核結(jié)果通過短信或“延邊醫(yī)保”微信公眾號(hào)推送通知。
待遇生效
通過后次月起，參保人可在選定的定點(diǎn)醫(yī)院按病種待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
待遇有效期為2年，期滿需重新申請(qǐng)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在職人員85%、退休人員90%；居民醫(yī)保為70%-80%（不同病種存在差異）。
年度限額：如尿毒癥透析年支付限額12萬元，惡性腫瘤化療15萬元，超限部分按普通門診政策結(jié)算。
變更與終止：更換定點(diǎn)醫(yī)院需辦理備案；病情痊愈或身故時(shí)需主動(dòng)申報(bào)終止待遇。
提示：2025年起延邊州推行“一網(wǎng)通辦”，部分病種可通過“吉事辦”APP上傳電子材料在線申請(qǐng)，但紙質(zhì)材料仍需線下核驗(yàn)。建議提前咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（電話：0433-12393）確認(rèn)最新要求，避免因材料不符延誤待遇享受。