85%和70%，這是2025年甘肅嘉峪關(guān)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的政策范圍內(nèi)基金支付比例，特殊病種可達(dá)90%和80%，參保人員申請(qǐng)通過(guò)后次月即可享受待遇，審批時(shí)限不超過(guò)30個(gè)工作日，特殊病種開(kāi)通綠色通道可隨時(shí)申報(bào)隨時(shí)受理。

2025年甘肅嘉峪關(guān)市門診特病申請(qǐng)遵循全省統(tǒng)一政策，實(shí)行統(tǒng)一病種目錄、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理，參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向指定認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核認(rèn)定后即可享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇，有效減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、申請(qǐng)條件與病種范圍

1. 參保資格要求

   • 參加嘉峪關(guān)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)的參保人員
   • 異地參保人員需在參保地完成門診慢特病待遇認(rèn)定后，可在嘉峪關(guān)市享受相應(yīng)待遇

2. 病種分類與范圍

   • Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一納入的63個(gè)病種，包括惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等
   • Ⅱ類病種：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、心肌病、席恩綜合征

   表：嘉峪關(guān)市門診慢特病病種分類與特點(diǎn)

   病種類別	病種數(shù)量	代表病種	特點(diǎn)	復(fù)審要求
   Ⅰ類病種	63種	惡性腫瘤、白血病、器官移植抗排異治療	醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重	按規(guī)定期限復(fù)審
   Ⅱ類病種	5種	風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎	常見(jiàn)慢性病	按規(guī)定期限復(fù)審
   特殊病種	10種	血友病、惡性腫瘤(放化療)	開(kāi)通綠色通道，隨時(shí)申報(bào)	按規(guī)定期限復(fù)審

二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備

1. 基本身份材料

   • 有效身份證件原件及復(fù)印件
   • 醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件
   • 近期一寸免冠照片2張

2. 醫(yī)療證明材料

   • 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（需本人簽字確認(rèn)）
   • 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與申請(qǐng)病種相符的住院病歷或門診病歷
   • 相關(guān)檢查資料、化驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料
   • 副主任以上醫(yī)師出具的診斷證明和?？圃\療計(jì)劃
   • 待遇期滿續(xù)辦者需提供近期復(fù)查資料和治療記錄

   表：嘉峪關(guān)市門診慢特病申請(qǐng)材料清單與要求

   材料類別	具體材料	要求	備注
   身份材料	身份證、醫(yī)?？?電子憑證	原件及復(fù)印件	確保在有效期內(nèi)
   申請(qǐng)表格	《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》	填寫完整、簽字確認(rèn)	可在認(rèn)定醫(yī)院領(lǐng)取
   病歷資料	住院病歷、門診病歷	近期內(nèi)、與申請(qǐng)病種相符	需加蓋醫(yī)院公章
   診斷證明	副主任以上醫(yī)師診斷證明	明確診斷、治療建議	需醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章
   檢查報(bào)告	相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告	與申請(qǐng)病種相關(guān)	近三個(gè)月內(nèi)有效

三、申請(qǐng)流程與步驟

1. 申請(qǐng)受理

   • 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院、酒鋼醫(yī)院
   • 受理時(shí)間：每月1-10日（特殊病種可隨時(shí)申請(qǐng)）
   • 受理地點(diǎn)：認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門或專門窗口
   • 申請(qǐng)方式：參保人員本人或委托代理人到認(rèn)定醫(yī)院提交申請(qǐng)材料

2. 審核認(rèn)定

   • 初審：認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核
   • 專家鑒定：組織專家組進(jìn)行慢性病鑒定
   • 結(jié)果報(bào)送：認(rèn)定結(jié)果通過(guò)線上或線下方式報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
   • 審批通過(guò)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》

3. 待遇享受

   • 享受時(shí)間：認(rèn)定審批后次月開(kāi)始享受待遇
   • 支付限額：認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份
   • 就醫(yī)結(jié)算：持社會(huì)保障卡在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
   • 異地就醫(yī)：完成異地就醫(yī)備案后，可在備案地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算

   表：嘉峪關(guān)市門診慢特病申請(qǐng)流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)

   流程環(huán)節(jié)	辦理地點(diǎn)	辦理時(shí)間	辦理時(shí)限	注意事項(xiàng)
   材料提交	認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門	每月1-10日	當(dāng)日受理	特殊病種可隨時(shí)申請(qǐng)
   初審	認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門	提交后5個(gè)工作日	5個(gè)工作日	材料不全需補(bǔ)正
   專家鑒定	認(rèn)定醫(yī)院	初審?fù)ㄟ^(guò)后	15個(gè)工作日	可能需要現(xiàn)場(chǎng)檢查
   結(jié)果審批	醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)	鑒定后5個(gè)工作日	5個(gè)工作日	審批通過(guò)后發(fā)放審批表
   待遇享受	定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	審批次月	長(zhǎng)期有效	需按期復(fù)審

四、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)

1. 報(bào)銷比例

   • 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用85%
   • 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用70%
   • 特殊病種（血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析）：職工90%，居民80%

2. 支付限額

   • 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按比例報(bào)銷
   • 年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年
   • 多病種參保：最多可申報(bào)兩個(gè)門診慢特病病種，個(gè)人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高的限額與定額（500元）之和

3. 就醫(yī)管理

   • 定點(diǎn)就醫(yī)：需在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥
   • 處方管理：一次處方給藥量最長(zhǎng)不超過(guò)30天
   • 異地就醫(yī)：需完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，方可在備案地直接結(jié)算

   表：嘉峪關(guān)市門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付限額

   參保類型	普通病種報(bào)銷比例	特殊病種報(bào)銷比例	起付標(biāo)準(zhǔn)	多病種政策
   職工醫(yī)保	85%	90%	無(wú)起付線	最多申報(bào)2個(gè)病種，最高限額+500元
   居民醫(yī)保	70%	80%	無(wú)起付線	最多申報(bào)2個(gè)病種，最高限額+500元
   異地就醫(yī)	按參保地標(biāo)準(zhǔn)	按參保地標(biāo)準(zhǔn)	無(wú)起付線	需完成異地就醫(yī)備案

五、特殊情形處理

1. 病種變更

   • 變更條件：除10種特殊病種外，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更
   • 變更流程：對(duì)已申報(bào)病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇
   • 變更限制：原則上參保人員一年內(nèi)只能變更一次

2. 待遇復(fù)審

   • 復(fù)審期限：按《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》執(zhí)行
   • 復(fù)審材料：有效身份證件、原認(rèn)定審批表、近期復(fù)查資料和治療記錄
   • 復(fù)審結(jié)果：復(fù)審合格后方可繼續(xù)享受待遇，不合格者終止待遇

3. 新舊政策銜接

   • 2024年7月前已認(rèn)定的門診慢特病，病種名稱與新政策一致的，認(rèn)定時(shí)間從2025年1月1日起計(jì)算待遇享受時(shí)間
   • 椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再申辦，已經(jīng)認(rèn)定了該病種的參保居民繼續(xù)按原報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)保障待遇

4. 綠色通道

   • 適用病種：血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析
   • 辦理特點(diǎn)：隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，簡(jiǎn)化流程，加快審批速度

2025年甘肅嘉峪關(guān)門診特病申請(qǐng)政策體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念，通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例、開(kāi)通綠色通道等措施，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人員應(yīng)提前了解申請(qǐng)條件和流程，準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，按規(guī)定時(shí)間到指定機(jī)構(gòu)辦理，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇，提高醫(yī)療保障水平。