8個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年陜西商洛門(mén)診特殊病種申請(qǐng)可通過(guò)線(xiàn)上“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”或線(xiàn)下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核、醫(yī)保系統(tǒng)備案后享受待遇，全程需8個(gè)工作日（受理2個(gè)工作日+審核4個(gè)工作日+辦結(jié)2個(gè)工作日）。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求
需為商洛市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。病種范圍
2025年商洛市門(mén)診特殊病種增至68種，涵蓋惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（高危及以上）等常見(jiàn)慢性病，以及新增的帕金森病、重度抑郁癥、潰瘍性結(jié)腸炎等病種。地方病如大骨節(jié)病、中重度氟骨癥等需在指定省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診方可報(bào)銷(xiāo)。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 本人身份證/醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件（兒童可提供戶(hù)口本）。 |
| 疾病診斷證明 | 二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需副主任及以上醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。 |
| 病歷資料 | 近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）；若為門(mén)診患者，需提供近2年2次以上門(mén)診病歷及相關(guān)檢查陽(yáng)性報(bào)告單（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）。 |
| 其他補(bǔ)充材料 | 異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診證明；委托辦理需額外提供受托人身份證及委托書(shū)。 |
三、線(xiàn)上線(xiàn)下申請(qǐng)流程
線(xiàn)上申請(qǐng)（推薦）
- 步驟1：通過(guò)微信小程序搜索“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”，選擇“門(mén)診特病申請(qǐng)”。
- 步驟2：上傳身份證、診斷證明、病歷等材料，填寫(xiě)病種信息并提交。
- 步驟3：系統(tǒng)自動(dòng)流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，可實(shí)時(shí)查詢(xún)進(jìn)度，審核通過(guò)后直接備案，無(wú)需線(xiàn)下跑腿。
線(xiàn)下申請(qǐng)
- 步驟1：攜帶材料至戶(hù)籍所在鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院或縣區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交。
- 步驟2：工作人員初審材料，齊全后錄入系統(tǒng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)審（2名副主任及以上醫(yī)師簽字）。
- 步驟3：評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，發(fā)放《門(mén)診慢特病治療通知書(shū)》，憑此在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、待遇享受與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：惡性腫瘤、器官移植抗排異等重癥病種報(bào)銷(xiāo)90%，高血壓、糖尿病等慢性病報(bào)銷(xiāo)85%。
- 居民醫(yī)保：重癥病種報(bào)銷(xiāo)80%，慢性病報(bào)銷(xiāo)70%，不設(shè)起付線(xiàn)。
支付限額
年度限額根據(jù)病種分類(lèi)：尿毒癥透析、器官移植抗排異等8萬(wàn)元/年；糖尿?。ò?種以上并發(fā)癥）5000元/年；新增病種如帕金森病3000元/年。
直接結(jié)算
在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付金額。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：虛假材料將取消待遇資格，5年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
- 復(fù)審要求：待遇有效期2-5年（如惡性腫瘤2年、高血壓5年），需在到期前3個(gè)月內(nèi)提交近6個(gè)月門(mén)診病歷及檢查報(bào)告申請(qǐng)復(fù)審。
- 咨詢(xún)渠道：可撥打商洛市醫(yī)保局電話(huà) 0914-2321023 或通過(guò)“陜西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢(xún)政策細(xì)則。
商洛市通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋和提高報(bào)銷(xiāo)比例，為參保患者提供便捷高效的門(mén)診特病保障。建議申請(qǐng)人優(yōu)先選擇線(xiàn)上渠道，確保材料齊全以縮短辦理時(shí)間，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。