門診醫(yī)保共濟賬戶是指通過醫(yī)療保險賬戶功能，將多年來個人醫(yī)保賬戶余額轉入家庭一起使用，實現(xiàn)家庭成員間醫(yī)保資金的互助共濟
門診醫(yī)保共濟賬戶是一項重要的醫(yī)保政策，旨在提高醫(yī)保資金的使用效率，減輕參保人員及其家庭的醫(yī)療費用負擔。它允許參保人員將自己醫(yī)保賬戶中的歷年余額，轉給家庭成員共同使用，以應對家庭成員的醫(yī)療需求。不過，并非所有的醫(yī)療費用都能通過醫(yī)保家庭共濟賬戶支付，只有在個人醫(yī)保賬戶資金不足時，才能用于支付由個人承擔的普通門診、規(guī)定病種門診、購藥等費用，住院醫(yī)療費用報銷則不能使用醫(yī)保家庭共濟。
一、雅安門診醫(yī)保共濟賬戶政策背景
- 政策出臺：2022年9月29日，雅安市人民政府辦公室印發(fā)了《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，自2023年1月1日起實施職工個人賬戶和門診共濟保障改革，標志著雅安門診醫(yī)保共濟賬戶政策的正式落地。
- 政策意義：改革前的醫(yī)保保障模式是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合，俗稱“統(tǒng)籌基金管大病，個人賬戶管小病”。隨著社會經濟的發(fā)展，個人賬戶結余大、共濟弱的矛盾日益凸顯。此次改革是制度的轉軌，補齊了職工醫(yī)保門診費用保障的制度短板，提高了醫(yī)?；鹗褂眯屎突ブ矟?，同時在不新增繳費的情況下，激活了沉淀資金，減輕了參保人員的醫(yī)療費用負擔。
二、雅安門診醫(yī)保共濟賬戶的具體內容
- 個人賬戶待遇變化
- 在職職工：單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。
- 退休人員：個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。
- 個人賬戶使用變化
- 范圍拓寬：可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
- 可支付保險費用：還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。
- 門診共濟保障方式
- 保障內容：包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。
- 限額管理：統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一納入年度最高支付限額管理，按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應由參保人員個人自付的醫(yī)藥費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障范圍。
三、與傳統(tǒng)醫(yī)保模式對比
| 對比項目 | 傳統(tǒng)醫(yī)保模式 | 門診醫(yī)保共濟賬戶模式 |
|---|---|---|
| 個人賬戶資金使用 | 僅限本人使用 | 可轉給家庭成員共同使用 |
| 門診費用支付 | 主要由個人賬戶支付 | “門診統(tǒng)籌”基金和個人賬戶共同承擔 |
| 醫(yī)?；鹗褂眯?/td> | 部分資金沉淀，使用效率低 | 激活沉淀資金，提高使用效率 |
| 互助共濟性 | 較弱 | 較強，實現(xiàn)家庭成員間互助共濟 |
四、使用方法和注意事項
- 使用方法
- 辦理手續(xù)：一般情況下，用戶需攜帶個人醫(yī)保賬戶（或社保卡）到當地社保辦，由相關工作人員協(xié)助辦理醫(yī)?；ブ~戶相關手續(xù)。
- 確認信息：辦理相關手續(xù)后，需確認授權人的電話號碼與操作號碼的一致性，若一致，可直接將歷年醫(yī)療保險賬戶余額劃轉。
- 享受待遇：辦理完醫(yī)保共濟賬戶后，在醫(yī)保范圍內的相關開支費用，整個家庭都可享受個人醫(yī)保余額。
- 注意事項
- 費用范圍：只能用于個人承擔的普通門診、規(guī)定病種門診、購藥等費用，住院醫(yī)療費用報銷不能使用醫(yī)保家庭共濟。
- 醫(yī)保類型：轉出一方必須是職工醫(yī)保，且轉出人醫(yī)療待遇正常；轉入人中不包括離休干部，其他參保用戶需滿足醫(yī)療待遇正常條件。
- 政策差異：醫(yī)保共濟賬戶是否可以跨省使用，需根據當地政策規(guī)定，目前部分地區(qū)可省內異地使用，但無法跨省使用。
門診醫(yī)保共濟賬戶政策是醫(yī)保制度的一項重要改革，為參保人員及其家庭提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障。通過實現(xiàn)個人賬戶資金的家庭共享，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩鰪娏酸t(yī)保的互助共濟性，有助于減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。參保人員應了解政策內容，正確使用醫(yī)保共濟賬戶，以充分享受醫(yī)保改革帶來的福利。